Combinação de cetamina/propofol para sedação em procedimentos de emergência

Introdução

Numerosos medicamentos e combinações de medicamentos são usados ​​para sedação e analgesia (PSA) em procedimentos de emergência, incluindo propofol, cetamina, benzodiazepínicos, narcóticos, barbitúricos e outros, mas o propofol ganhou popularidade apesar de seu potencial para causar depressão cardíaca e respiratória. Obviamente, o agente ideal ou combinação de agentes não foi identificado. Existem razões para acreditar que uma combinação de cetamina e propofol pode ter vantagens sobre outros agentes/combinações. Estes incluem melhor estabilidade hemodinâmica em igual profundidade de anestesia com uma combinação de cetamina/propofol do que com propofol sozinho, menos depressão respiratória com a combinação em comparação com propofol sozinho e preservação do impulso respiratório com a combinação. Há um estudo de cetamina/propofol em sedação de procedimento em Departamento de Emergência (DE) que demonstrou a segurança e a eficácia da combinação, mas não a comparou com nenhum outro agente ou combinação. Desenhamos um estudo randomizado, controlado por placebo para comparar propofol com propofol e cetamina para adequação da sedação e depressão respiratória em sedação e analgesia em procedimentos de emergência. Nossa hipótese era que a combinação de propofol/cetamina produziria melhor sedação e/ou menos depressão respiratória do que o propofol sozinho.

Métodos

Design de estudo

Conduzimos um estudo randomizado, prospectivo, duplo-cego de todos os pacientes que receberam sedação durante o procedimento. De maio de 2007 a março de 2009 no pronto-socorro de um hospital universitário com 274 leitos. O estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da Universidade de Missouri e o consentimento informado foi obtido de todos os participantes.

Cenário e população do estudo

Todos os pacientes que necessitavam de PSA no pronto-socorro foram vistos como possíveis sujeitos, a menos que estivessem grávidas, com menos de 1 ano de idade, história de reação adversa prévia à anestesia, doença cardíaca ou pulmonar subjacente, disfunção hepática, porfiria, doença psiquiátrica, alergia a ovos/ soja, aumento da pressão intracraniana ou intraocular, patologia anormal das vias aéreas ou uma pontuação da American Society of Anesthesiologists (ASA) de 3 ou mais. O médico assistente do pronto-socorro abordaria o paciente para inscrevê-lo no estudo. Se o paciente aceitasse, eles eram randomizados pela farmácia do hospital.

Protocolo de estudo

Um médico assistente de emergência foi dedicado ao PSA durante todo o procedimento. Os pacientes tiveram EKG, pressão arterial, frequência respiratória, oximetria de pulso e dióxido de carbono expirado final (PetCO2) monitorados, tiveram acesso IV obtido e foram colocados em suplementação de oxigênio por cânula nasal. Todos os pacientes receberam analgesia pré-procedimento com 0,5 a 1,5 mcg/Kg de fentanil e todos os pacientes tiveram óculos de sol refletivos colocados de modo a obscurecer os movimentos oculares da equipe.

Os indivíduos foram randomizados pela farmácia em blocos de dez. Seringas pré-cheias de 3 cc numeradas consecutivamente foram preparadas pela equipe da farmácia assim que receberam uma folha de inscrição do estudo assinada e datada da equipe do pronto-socorro com o peso do paciente em quilogramas fornecido. Todos os médicos, enfermeiros, pacientes e pessoal do estudo desconheciam o conteúdo das seringas que foram entregues em mãos pelo pessoal da farmácia.

Os pacientes foram randomizados para receber 0,5 mg/Kg de cetamina ou placebo (solução salina normal) entregues ao médico sedativo da sala de emergência em uma seringa de 3 cc contendo uma solução transparente/incolor. Esta solução foi entregue por via intravenosa durante uma infusão de um minuto. Após a conclusão desta infusão, todos os pacientes receberam propofol começando com 1 mg/Kg durante 2 minutos e complementado com bolus repetidos de 0,5 mg/Kg para manter a sedação adequada. Os pacientes foram considerados adequadamente sedados quando receberam uma pontuação de 0 a 113 na Escala Numérica de Dor Comportamental do Colorado (CBNPS) (tabela 1). Os pacientes foram monitorados após o procedimento até que um nível normal de consciência fosse observado.

A quantidade de todos os medicamentos entregues foi registrada. Durante o procedimento, todos os pacientes foram monitorados para 5 marcadores de depressão respiratória:

• Aumento de PetCO2 de ³ 5 mm/Hg
• Frequência respiratória < 8 br/min
• saturação arterial de oxigênio (SaO2) < 90%
• Apneia ³ 15 segundos
• Manipulação das vias aéreas

Os médicos foram autorizados a intervir e fornecer quaisquer medidas de suporte/ressuscitação a seu critério, apesar dos marcadores de depressão respiratória pré-especificados.

Todos os dados foram coletados e registrados em formulários padronizados do Hospital PSA. Os dados foram coletados para todo o intervalo de tempo das sedações processuais individuais. Após a conclusão da sedação do procedimento, um segundo formulário foi preenchido pelo médico sedador e pelo enfermeiro monitorando, registrando especificamente quaisquer eventos respiratórios/intervenções de resgate e a satisfação geral com a sedação do procedimento. A qualidade geral do PSA foi avaliada pelo médico/enfermeiro que realizou a sedação como um dos seguintes:

1. Não satisfeito
2. Um tanto satisfeito
3. satisfeito
4. Muito satisfeito
5. Excelente

Todos os dados foram registrados em um computador seguro em forma de planilha (Microsoft Excel 2003, Microsoft Corporation, Redmond, WA) para análise posterior.

Medidas de resultado

Quatro endpoints foram definidos antes do início do estudo:

Depressão respiratória. Uma diferença na evidência de depressão respiratória entre os grupos. A depressão respiratória foi definida como a ocorrência de qualquer um dos 5 marcadores.

Satisfação com PSA. Uma diferença na avaliação da qualidade da sedação pelos provedores.

Qualidade do PSA. Número de pacientes com CBNPS de 0.

Uso de propofol. A adição de cetamina reduziu significativamente a quantidade de propofol necessária para produzir PSA adequado.

Análise de dados Planejamos inscrever 100 pacientes em cada grupo. Isso é baseado em uma estimativa de 40% de incidência de depressão respiratória com propofol sozinho, uma redução para 20% com a combinação de cetamina/propofol, um a de 0,05 e um poder de 0,8,14-16. Uma análise interina foi realizada na inscrição de 100 pacientes usando uma significância de 0,025 para diferença na depressão respiratória.

A depressão respiratória e o CBNPS foram comparados usando um teste qui-quadrado e a satisfação com o PSA e a qualidade do PSA foram comparadas usando um teste t. Os testes foram feitos com Primer of Biostatistics (Versão 6.0, Stanton A. Glantz, 2005).