Kombinerad ketamin/propofol för akutmottagningssedering

Introduktion

Många läkemedel och kombinationer av läkemedel används för procedurell sedering och analgesi (PSA) på akutmottagningar, inklusive propofol, ketamin, bensodiazepiner, narkotika, barbiturater och andra, men propofol har vunnit popularitet trots dess potential att orsaka hjärt- och andningsdepression. Uppenbarligen har det optimala medlet eller kombinationen av medel inte identifierats. Det finns skäl att tro att en kombination av ketamin och propofol kan ha fördelar jämfört med andra medel/kombinationer. Dessa inkluderar bättre hemodynamisk stabilitet vid samma djup av anestesi med en kombination av ketamin/propofol än med enbart propofol, mindre andningsdepression med kombinationen jämfört med propofol enbart och bevarande av andningsdrift med kombinationen. Det finns en studie av ketamin/propofol på akutmottagningen (ED) sedering som visade säkerheten och effektiviteten av kombinationen, men som inte jämförde den med några andra medel eller kombinationer. Vi utformade en randomiserad, placebokontrollerad studie för att jämföra propofol med propofol och ketamin för tillräcklig sedering och andningsdepression i akutmottagningens processuella sedering och analgesi. Vår hypotes var att kombinationen av propofol/ketamin skulle ge bättre sedering och/eller mindre andningsdepression än propofol enbart.

Metoder

Studera design

Vi genomförde en randomiserad, prospektiv, dubbelblind studie av alla patienter som fick procedursedering. Från maj 2007 till mars 2009 i ED på ett universitetssjukhus med 274 bäddar. Studien godkändes av University of Missouris Institutional Review Board och informerat samtycke erhölls från alla deltagare.

Studiemiljö och befolkning

Alla patienter som krävde PSA i ED sågs som potentiella försökspersoner såvida de inte var gravida, mindre än 1 år gamla, tidigare biverkningar av anestesi, underliggande hjärt- eller lungsjukdom, leverdysfunktion, porfyri, psykiatrisk sjukdom, allergi mot ägg/ sojabönor, ökat intrakraniellt eller intraokulärt tryck, abnorm luftvägspatologi eller en American Society of Anesthesiologists (ASA) poäng på 3 eller högre. Den behandlande ED-läkaren skulle sedan närma sig patienten för att registrera dem i studien. Om patienten accepterade randomiserades de av sjukhusapoteket.

Studieprotokoll

En ED behandlande läkare var dedikerad till PSA under hela proceduren. Patienterna fick övervakade EKG, blodtryck, andningsfrekvens, pulsoximetri och koldioxid i slutet av tidvatten (PetCO2), fick IV-åtkomst och sattes på syrgastillskott i näskanylen. Alla patienter fick analgesi före proceduren med 0,5 till 1,5 mcg/kg fentanyl och alla patienter hade reflekterande solglasögon placerade för att dölja ögonrörelser från personalen.

Försökspersoner randomiserades av apoteket i block om tio. Konsekutivt numrerade förfyllda 3cc-sprutor förbereddes av apotekspersonalen när de fick ett undertecknat och daterat studieregistreringsblad från akutmottagningspersonalen med patientens vikt i kilogram. Alla läkare, sjuksköterskor, patienter och studiepersonal var blinda för innehållet i sprutorna som levererades för hand av apotekspersonal.

Patienterna randomiserades till att få antingen 0,5 mg/kg ketamin eller placebo (normal koksaltlösning) till den lugnande läkaren på akuten i en 3 cc spruta innehållande en klar/färglös lösning. Denna lösning tillfördes intravenöst under en en minuts infusion. Efter avslutad infusion fick alla patienter propofol med start vid 1 mg/kg under 2 minuter och kompletterat med upprepade bolusdoser på 0,5 mg/kg för att upprätthålla adekvat sedering. Patienterna ansågs vara adekvat sövda när de fick en Colorado Behavioral Numerical Pain Scale (CBNPS)-poäng på 0 till 113 (tabell 1). Patienterna övervakades efter proceduren tills en normal nivå av medvetande observerades.

Mängden av alla läkemedel som levererades registrerades. Under proceduren övervakades alla patienter med avseende på 5 markörer för andningsdepression:

• PetCO2-ökning på ³ 5 mm/Hg
• Andningsfrekvens < 8 br/min
• arteriell syremättnad (SaO2) < 90 %
• Apné ³ 15 sekunder
• Luftvägsmanipulation

Läkare tilläts ingripa och ge alla stödjande/återupplivande åtgärder efter eget gottfinnande trots de i förväg specificerade markörerna för andningsdepression.

Alla data samlades in och registrerades på standardiserade sjukhus-PSA-formulär. Data samlades in för hela tidsramen för de individuella procedurella sederingarna. Efter slutförandet av den procedurella sederingen fylldes ett andra formulär i av både den sederande läkaren och övervakande sjuksköterskan och registrerade specifikt eventuella andningshändelser/räddningsingrepp och övergripande tillfredsställelse med den procedurella sederingen. Den övergripande kvaliteten på PSA utvärderades av läkaren/sköterskan som utförde sederingen som något av följande:

1. Inte tillfredsställd
2. Ganska Nöjd
3. Nöjd
4. Väldigt Nöjd
5. Excellent

All data registrerades på en säker dator i kalkylbladsform (Microsoft Excel 2003, Microsoft Corporation, Redmond, WA) för senare analys.

Utfallsmått

Fyra effektmått definierades innan studiestart:

Andningsdepression. En skillnad i tecken på andningsdepression mellan grupperna. Andningsdepression definierades som förekomsten av någon av de 5 markörerna.

Nöjd med PSA. En skillnad i utvärderingen av kvaliteten på sederingen av leverantörerna.

Kvaliteten på PSA. Antal patienter med ett CBNPS på 0.

Propofol användning. Minskade tillsatsen av ketamin signifikant mängden propofol som behövs för att producera adekvat PSA.

Dataanalys Vi planerar att registrera 100 patienter i varje grupp. Detta är baserat på en uppskattning av en 40 % förekomst av andningsdepression med enbart propofol, en minskning till 20 % med kombinationen av ketamin/propofol, ett a på 0,05 och en styrka på 0,8,14-16. En interimsanalys utfördes vid inskrivning av 100 patienter med en signifikans på 0,025 för skillnad i andningsdepression.

Andningsdepression och CBNPS jämfördes med ett chi-kvadrattest och tillfredsställelse med PSA och kvaliteten på PSA jämfördes med ett t-test. Tester gjordes med Primer of Biostatistics (Version 6.0, Stanton A. Glantz, 2005).