联合氯胺酮/异丙酚用于急诊科程序镇静

介绍

许多药物和药物组合用于急诊室的程序镇静和镇痛 (PSA)，包括异丙酚、氯胺酮、苯二氮卓类药物、麻醉剂、巴比妥类药物等，但异丙酚尽管有可能导致心脏和呼吸抑制，但已越来越受欢迎。 显然，尚未确定最佳代理或代理组合。 有理由相信氯胺酮和丙泊酚的组合可能比其他药物/组合具有优势。 这些包括在相同麻醉深度下，氯胺酮/丙泊酚组合比单独使用异丙酚具有更好的血流动力学稳定性，与单独使用丙泊酚相比，组合具有更少的呼吸抑制，以及使用组合保持呼吸动力。 有一项针对急诊科 (ED) 程序镇静中的氯胺酮/异丙酚的研究证明了该组合的安全性和有效性，但未将其与任何其他药物或组合进行比较。 我们设计了一项随机、安慰剂对照研究，以比较异丙酚与异丙酚和氯胺酮在急诊科程序镇静和镇痛中镇静和呼吸抑制的充分性。 我们的假设是异丙酚/氯胺酮的组合会比单独使用异丙酚产生更好的镇静作用和/或更少的呼吸抑制。

方法

学习规划

我们对所有接受程序镇静的患者进行了一项随机、前瞻性、双盲研究。 从 2007 年 5 月到 2009 年 3 月，在拥有 274 个床位的大学教学医院的急诊部工作。 该研究得到了密苏里大学机构审查委员会的批准，并获得了所有参与者的知情同意。

研究环境和人群

所有在急诊室需要 PSA 的患者都被视为潜在受试者，除非她们怀孕、小于 1 岁、既往有麻醉不良反应史、潜在的心脏或肺部疾病、肝功能障碍、卟啉症、精神疾病、鸡蛋过敏/大豆、颅内压或眼内压升高、气道病理异常或美国麻醉医师协会 (ASA) 评分为 3 分或更高。 然后，主治急诊医师会联系患者，让他们参与研究。 如果患者接受，他们将由医院药房随机分配。

研究方案

ED 主治医师在整个过程中致力于 PSA。 对患者进行心电图、血压、呼吸频率、脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳 (PetCO2) 监测，获得静脉通路并接受鼻插管氧气补充。 所有患者均接受了 0.5 至 1.5 mcg/Kg 芬太尼的术前镇痛，并且所有患者都佩戴了反光太阳镜以遮挡工作人员的眼球运动。

受试者由药房随机分组，每组十人。 药房工作人员在收到急诊室工作人员签名并注明日期的研究登记表后，准备了连续编号的预填充 3cc 注射器，其中提供了以千克为单位的患者体重。 所有医生、护士、患者和研究人员都不知道药房人员手工递送的注射器的内容。

患者被随机分配接受 0.5 mg/Kg 的氯胺酮或安慰剂（生理盐水），这些氯胺酮或安慰剂（生理盐水）在含有透明/无色溶液的 3 cc 注射器中递送给急诊室镇静医生。 该溶液经一分钟输液静脉内递送。 输注完成后，所有患者接受异丙酚，起始剂量为 1 mg/Kg，持续 2 分钟，并辅以 0.5 mg/Kg 的重复推注，以维持足够的镇静作用。 科罗拉多行为数值疼痛量表 (CBNPS) 评分为 0 至 113 分（表 1）后，患者被认为已充分镇静。手术后对患者进行监测，直至观察到正常的意识水平。

记录所有交付药物的数量。 在手术过程中，所有患者都接受了 5 种呼吸抑制标志物的监测：

• PetCO2 升高 ³ 5 mm/Hg
• 呼吸频率 < 8 br/min
• 动脉血氧饱和度 (SaO2) < 90%
• 呼吸暂停 ³ 15 秒
• 气道操作

尽管有预先指定的呼吸抑制标记，但医生仍被允许自行决定进行干预并提供任何支持/复苏措施。

所有数据均收集并记录在标准化的医院 PSA 表格中。 在各个程序镇静的整个时间范围内收集数据。 在程序镇静完成后，镇静医生和监护护士都填写了第二份表格，具体记录任何呼吸事件/救援干预以及对程序镇静的总体满意度。 PSA 的整体质量由执行镇静的医生/护士评估为以下之一：

1. 不满意
2. 还算满意
3. 使满意
4. 非常满意
5. 出色的

所有数据都以电子表格形式（Microsoft Excel 2003，Microsoft Corporation，Redmond，WA）记录在安全计算机上以供以后分析。

结果措施

在研究开始之前定义了四个终点：

呼吸抑制。 两组间呼吸抑制证据的差异。 呼吸抑制定义为出现 5 种标志物中的任何一种。

对 PSA 的满意度。 提供者对镇静质量的评估存在差异。

PSA 的质量。 CBNPS 为 0 的患者人数。

异丙酚的使用。 添加氯胺酮是否显着减少了产生足够 PSA 所需的丙泊酚量。

数据分析 我们计划在每组中招募 100 名患者。 这是基于估计单独使用异丙酚时呼吸抑制的发生率为 40%，使用氯胺酮/异丙酚组合时减少至 20%，α 为 0.05，功效为 0.8.14-16。 使用 0.025 的呼吸抑制差异显着性对 100 名患者进行了中期分析。

使用卡方检验比较呼吸抑制和 CBNPS，并使用 t 检验比较 PSA 满意度和 PSA 质量。 测试是使用 Primer of Biostatistics（6.0 版，Stanton A. Glantz，2005 年）完成的。