脊椎硬膜外麻酔 (CSE) 併用後の選択的帝王切開分娩中の頭部上昇傾斜位置の影響

選択的および緊急の帝王切開分娩の大部分は、麻酔科医が局所麻酔薬を脊椎に注射して下半身の神経を麻酔する神経軸麻酔 (脊髄、硬膜外、脊髄硬膜外併用) の下で行われます。 注射は脊椎の低レベルで行われ、局所麻酔薬が脳脊髄液内で上昇して高次神経を「遮断」または「凍結」します。 感覚ブロック麻酔の最大レベルは、脳脊髄液中の局所麻酔薬の頭側分布、投与された総用量、および神経組織による取り込みによって決定されます。 ブロックの高さは、女性が帝王切開で快適に出産できるようにするために重要です。一般に、T4 の皮膚分節レベル (乳頭のレベル) での氷に対する冷感の喪失は、手術を開始するのに適切であると考えられています。 ブロックが T4 のレベルより下にある場合、女性は不快感を感じ、場合によっては痛みを感じる可能性がありますが、レベルが高すぎると血行動態が不安定になり、呼吸が困難になる可能性があります。

従来、患者は手術台に平らまたは水平 (仰臥位) の姿勢で座り、頭の下に枕を置き、大動脈の圧迫を防ぐために右股関節の下にくさびを置きます。 多くの女性は、起きている間に完全に平らに横たわっていると非常に不快であると感じており、快適さのためにベッドの頭を高くすることを要求することは珍しくありません.

産科における挿管の困難または失敗は、長年にわたって多くの妊産婦死亡の原因となっています。 挿管失敗の発生率は、産科集団では約 280 人に 1 人であるのに対し、一般外科集団では 2230 人に 1 人です。 これは、プロゲステロンによる気道の腫れの増加など、多くの要因の結果です。 しかし、知覚された困難の多くは、胸のサイズが大きくなり、喉頭鏡を麻酔患者の口に挿入しようとするときにてこの手が妨げられるなどの解剖学的要因によるものです。 肥満症（肥満）の分娩者の気道挿管に関する同様の問題が数多く報告されていますが、最近では、患者が適切に配置されていれば、肥満が気道確保を困難にするという神話が暴かれています。 肥満患者の喉頭露出を改善するには、患者の頭を肩よりも明らかに高くした「傾斜」位置に患者を正しく配置します。 コリンズ等。は、外耳道と胸骨切痕の間が水平方向に整列するまで患者を「ランピング」することで、標準的な「スニフ」位置と比較して喉頭視野が改善されることを示しました。 「ランプ」位置のその他の利点には、重度の肥満患者の仰臥位よりも 25 度の頭を上げた位置の方が、前酸素化とバッグ マスクの換気が向上することが含まれます。 正期産児を対象とした研究では、仰臥位と比較して、頭を上げた姿勢では機能的残気量 (FRC) が増加し、脱飽和速度が遅いことが示されています。 一部の分娩者は、帝王切開のために全身麻酔と気管内挿管を必要とします。 これは、状況の緊急性、神経軸麻酔の失敗、または長期にわたる困難な手術が原因である可能性があります。 女性が神経幹手術を受けていても、全身麻酔の導入に備えて女性を適切な位置に配置することが理想的であり、おそらくより安全です。

傾斜位置は、患者の体、首、頭の下に積み重ねられた折り畳まれたブランケットを含む、さまざまな方法で実現できます。 ほとんどの手術台は、電子制御または手動制御を使用して、バック/トランクアップ位置に操作できます。 アメリカの肥満麻酔科医クレイグ・トループ博士によって設計された TROOP® 昇降ピローを含む商用デバイスが設計されています。 これは、手術台に簡単に置くことができる仰角20度のプラスチックで覆われたフォームピローです。 標準化のために、頭を高くする手段としてTROOPピローを使用します。

これらの要因を考慮すると、手術台に配置されたときに分娩者の頭を上げることが賢明であると思われます. しかし、大多数の産科手術は脊柱管麻酔下で行われ、選択的状況で全身麻酔を受けるのはわずか 1% であり、緊急状況で 3% のみである。手術の開始。 麻酔ブロックのレベルに影響を与える要因はさまざまです。重力が関与している可能性があり、分娩者の頭を上げる動作は、論理的には麻酔ブロックの上昇が遅くなり、特に一般的に使用される高圧局所麻酔薬を使用した場合、手術には不十分なレベルになる可能性があります. しかし、局所麻酔薬を頭側方向に押す可能性のある仰臥位での大静脈圧迫の程度に続発する硬膜外静脈叢充血からの硬膜嚢圧迫を含む、患者および要因には大きな変動性があり、これはより多くの影響を与える可能性があります。単純な重力よりも重要な役割。

傾斜したポジショニングが脊椎麻酔のレベルに及ぼす影響は研究されていません。 作業の多くは、脊椎麻酔薬の挿入に対する横向き対座位の姿勢が、ブロックの立ち上がりと血行動態の安定性に及ぼす影響を調べることでした。 これらの研究では、座位群と側方群で麻酔の開始が遅く、低血圧の減少において相反する結果が示されました。 より遅い上昇は、血行動態の不安定性を防ぐのに有益である可能性があります. Mardirosoffらは、非産科患者におけるCSE中の感覚ブロック延長の効果を調べたとき、患者がくも膜下麻酔後に5分間座っていたときにブロックレベルに有意な変化は見られませんでした。すべてのグループのブロックの平均レベルは T4 まででした。

重力に対するブロックの上昇を支持または反対する強力な証拠がないため、いずれかのグループで脊椎ブロックが十分なレベルまで上昇しない場合、ブロックを補うことができるように、CSE 麻酔を行います。局所麻酔薬を硬膜外腔に注入して、硬膜外腔の拡張および/または硬膜外腔内の脊髄神経の局所麻酔によってブロックを上げるのを助けます。