Los efectos de una posición en rampa elevada de la cabeza durante el parto por cesárea electiva después de la anestesia epidural espinal combinada (CSE)

La mayoría de los partos por cesárea electiva y de emergencia se realizan bajo anestesia neuroaxial (raquídea, epidural, raquídea epidural combinada) donde los nervios de la mitad inferior del cuerpo se anestesian con anestesia local inyectada en la columna vertebral por el anestesiólogo. La inyección se realiza en un nivel bajo de la columna vertebral y el anestésico local se eleva dentro del líquido cefalorraquídeo para "bloquear" o "congelar" los nervios superiores. El nivel máximo de anestesia de bloqueo sensorial está determinado por la distribución cefálica del anestésico local en el LCR, la dosis total administrada y la captación por el tejido neuronal. La altura del bloque es importante para garantizar que la mujer esté cómoda durante el parto por cesárea; por lo general, una pérdida de la sensación de frío al hielo en el nivel del dermatoma de T4 (el nivel de los pezones) se considera adecuada para comenzar la cirugía. Si el bloqueo está por debajo del nivel de T4, es probable que la mujer sienta molestias y posiblemente dolor, mientras que un nivel demasiado alto puede provocar inestabilidad hemodinámica y dificultad para respirar.

Convencionalmente, los pacientes se colocan en la mesa de operaciones para la cirugía en una posición plana u horizontal (supina) con una almohada debajo de la cabeza y una cuña colocada debajo de la cadera derecha para evitar la compresión aortocava. A muchas mujeres les resulta muy incómodo acostarse completamente plana mientras están despiertas y no es raro que soliciten que la cabecera de la cama se eleve para mayor comodidad.

La intubación difícil o fallida en obstetricia ha sido responsable de varias muertes maternas a lo largo de los años. La incidencia de intubación fallida es de aproximadamente 1 en 280 en la población obstétrica en comparación con 1 en 2230 en la población quirúrgica general. Este es el resultado de una serie de factores, incluido el aumento de la inflamación de las vías respiratorias debido a la progesterona. Sin embargo, gran parte de la dificultad percibida se debe a factores anatómicos, como el aumento del tamaño de los senos que obstruye la mano que hace palanca al intentar insertar el laringoscopio en la boca del paciente anestesiado. Ha habido numerosos informes de problemas similares con la intubación de las vías respiratorias en parturientas bariátricas (obesas), pero recientemente se ha desacreditado el mito de que la obesidad causa una vía respiratoria difícil, siempre que la paciente esté en la posición adecuada. La colocación correcta del paciente en una posición "en rampa" con la cabeza del paciente claramente elevada por encima de los hombros mejora la exposición laríngea en pacientes obesos. Collins et al. mostró que "arrastrar" al paciente hasta que hubo una alineación horizontal entre el meato auditivo externo y la muesca esternal mejoró la vista laríngea en comparación con la posición estándar de "olfateo". Otros beneficios de la posición "en rampa" incluyen una mejor preoxigenación y ventilación con bolsa-mascarilla en la posición con la cabeza levantada a 25 grados que en la posición supina en el paciente con obesidad grave. Los estudios en parturientas a término han mostrado un aumento en la capacidad residual funcional (FRC) y tasas de desaturación más lentas en la posición con la cabeza erguida en comparación con la posición supina. Algunas parturientas requieren anestesia general e intubación endotraqueal para el parto por cesárea. Esto puede deberse a la urgencia de la situación, el fracaso de la anestesia neuroaxial o debido a una cirugía prolongada y difícil. Tener a la mujer en una posición adecuada para la posible inducción de la anestesia general, aunque se le esté realizando una técnica neuroaxial, sería ideal y quizás más seguro.

La posición en rampa se puede lograr de varias maneras, incluidas mantas dobladas apiladas debajo del cuerpo, el cuello y la cabeza del paciente. La mayoría de las mesas de operaciones se pueden manipular usando los controles electrónicos o manuales en una posición de espalda/baúl hacia arriba. Se han diseñado dispositivos comerciales que incluyen la almohada de elevación TROOP®, diseñada por un anestesiólogo bariátrico estadounidense, el Dr. Craig Troop. Es una almohada de espuma recubierta de plástico con un ángulo de elevación de 20 grados que se puede colocar simplemente sobre la mesa de operaciones. Con fines de estandarización, utilizaremos la almohada TROOP como un medio para lograr la elevación de la cabeza.

Teniendo en cuenta estos factores, parecería sensato elevar la cabeza de la parturienta cuando se coloca en la mesa de operaciones. Sin embargo, dado que la mayoría de las cirugías obstétricas se realizan bajo anestesia neuroaxial con solo el 1 % bajo anestesia general en la situación electiva y el 3 % en la situación de emergencia, la preocupación es que la posición puede resultar en un aumento más lento del bloqueo anestésico, retrasando así el inicio de la cirugía. Los factores que afectan el nivel del bloqueo anestésico son variables; la gravedad puede jugar un papel y la acción de levantar la cabeza de la parturienta lógicamente puede resultar en un aumento más lento del bloqueo anestésico, lo que resulta en un nivel inadecuado para la cirugía, particularmente con el anestésico local hiperbárico de uso común. Sin embargo, existe una gran variabilidad en los pacientes y factores que incluyen la compresión del saco dural por ingurgitación del plexo venoso epidural secundaria a un grado de compresión de la vena cava en la posición de cuña supina que puede empujar el anestésico local en dirección cefálica, y esto puede desempeñar un papel más importante. papel significativo que la simple gravedad.

No se ha estudiado el efecto del posicionamiento en rampa sobre el nivel de anestesia espinal. Gran parte del trabajo se ha centrado en observar los efectos de la postura lateral frente a la de sentado para la inserción del anestésico espinal sobre el aumento del bloqueo y la estabilidad hemodinámica. Estos estudios mostraron un inicio más lento de la anestesia en el grupo sentado versus lateral con resultados contradictorios en la reducción de la hipotensión. El aumento más lento puede ser beneficioso para prevenir la inestabilidad hemodinámica. Mardirosoff et al., al observar los efectos de la extensión del bloqueo sensorial durante la CSE en pacientes no obstétricas, no mostraron cambios significativos en el nivel de bloqueo cuando las pacientes permanecieron sentadas durante 5 minutos después de la anestesia subaracnoidea; el nivel medio de bloqueo en todos los grupos fue de T4.

Como no hay pruebas sólidas que apoyen o se opongan al aumento del bloqueo contra la gravedad, realizaremos una anestesia CSE para que, si el bloqueo espinal no aumenta a un nivel suficiente en cualquiera de los grupos, podamos complementar el bloqueo. con anestesia local inyectada en el espacio epidural para ayudar a levantar el bloqueo por expansión del volumen epidural y/o por anestesia local de los nervios espinales en el espacio epidural.