脊髓硬膜外联合麻醉 (CSE) 后选择性剖宫产过程中头部抬高倾斜位置的影响

大多数择期剖宫产和紧急剖宫产是在椎管内麻醉（脊髓麻醉、硬膜外麻醉、脊髓硬膜外联合麻醉）下进行的，麻醉师通过向脊柱注射局部麻醉剂来麻醉下半身的神经。 注射是在脊柱的低水平进行的，局部麻醉剂在脑脊液中上升以“阻断”或“冻结”更高的神经。 感觉阻滞麻醉的最大水平取决于局部麻醉剂在脑脊液中的头侧分布、给药的总剂量和神经元组织的摄取。 胎块的高度对于确保产妇在剖宫产过程中感到舒适很重要；通常，在 T4 皮节水平（乳头水平）对冰的冷感丧失被认为适合开始手术。 如果阻滞低于 T4 水平，女性可能会感到不适和潜在疼痛，而太高会导致血液动力学不稳定和呼吸困难。

传统上，患者在手术台上以平坦或水平（仰卧）位置进行手术，头部下方有一个枕头，右髋下方放置一个楔形物以防止主动脉腔静脉受压。 许多女性发现在清醒时完全平躺非常不舒服，并且要求将床头抬高以获得舒适感的情况并不少见。

多年来，产科插管困难或插管失败一直是许多孕产妇死亡的原因。 插管失败的发生率在产科人群中约为每 280 人中有 1 人，而在普通外科人群中则为 2230 人中的 1 人。 这是多种因素的结果，包括黄体酮引起的气道肿胀增加。 然而，大部分感知到的困难是由于解剖学因素造成的，例如在试图将喉镜插入麻醉患者的嘴中时乳房尺寸增大阻碍了杠杆手。 有许多关于肥胖（肥胖）产妇气道插管的类似问题的报道，但最近肥胖导致气道困难的神话已被揭穿，前提是患者体位正确。 将患者正确定位在“斜坡”位置，患者头部明显高于肩部，可改善肥胖患者的喉部暴露。 柯林斯等人。表明，与标准的“嗅探”位置相比，“倾斜”患者直到外耳道和胸骨切迹之间出现水平对齐可以改善喉部视野。 “倾斜”位置的其他好处包括在 25 度抬头位置比严重肥胖患者的仰卧位置更好的预充氧和气囊面罩通气。 对足月产妇的研究表明，与仰卧位相比，抬头位的功能残气量 (FRC) 增加且去饱和率降低。 有些产妇需要全身麻醉和气管插管才能进行剖腹产。 这可能是由于情况紧急、椎管内麻醉失败或手术时间长、难度大所致。 让女性充分定位以进行可能的全身麻醉，即使她正在接受椎管内技术，也是理想的，也许更安全。

倾斜位置可以通过多种方式实现，包括将折叠的毯子堆叠在患者的身体、颈部和头部下方。 大多数手术台都可以使用电子或手动控制装置进入后背/躯干向上位置。 已经设计出商业设备，包括由美国减肥麻醉师 Craig Troop 博士设计的 TROOP® 抬高枕。 它是一个塑料覆盖的泡沫枕头，仰角为 20 度，可以简单地放在手术台上。 出于标准化的目的，我们将使用 TROOP 枕头作为实现头部抬高的一种方式。

考虑到这些因素，将处于手术台上的产妇抬高头部似乎是明智的。 然而，由于大多数产科手术是在椎管内麻醉下进行的，只有 1% 的择期全身麻醉和 3% 的紧急情况下，该体位可能导致麻醉阻滞上升缓慢，从而延迟产程。手术的开始。 影响麻醉阻滞水平的因素是可变的；重力可能起到了一定的作用，而抬高产妇头部的动作在逻辑上可能会导致麻醉阻滞上升缓慢，从而导致手术水平不足，尤其是在常用的高压局部麻醉下。 然而，患者和因素存在很大差异，包括硬膜外静脉丛充血继发于仰卧楔形位置下一定程度的静脉腔静脉压迫硬膜囊，这可能将局麻药推向头部方向，这可能发挥更大的作用比简单的重力重要的作用。

尚未研究斜坡定位对脊髓麻醉水平的影响。 大部分工作是研究侧卧位与坐位对脊髓麻醉剂插入对阻滞和血流动力学稳定性的影响。 这些研究表明，坐位组的麻醉起效较侧卧位组慢，低血压减少的结果相互矛盾。 较慢的上升可能有利于防止血液动力学不稳定。 Mardirosoff 等人在研究非产科患者 CSE 期间感觉阻滞伸展的效果时，发现当患者在蛛网膜下腔麻醉后坐 5 分钟时，阻滞水平没有显着变化；各组平均阻滞水平为T4。

由于没有强有力的证据支持或反对重力阻滞的上升，我们将进行 CSE 麻醉，这样如果脊柱阻滞在任何组中都没有上升到足够的水平，我们将能够补充阻滞将局部麻醉剂注入硬膜外腔，以通过硬膜外容积扩张和/或硬膜外腔内脊神经的局部麻醉来帮助抬高阻滞。