Die Auswirkungen einer Rampenposition mit erhöhtem Kopf während eines elektiven Kaiserschnitts nach einer kombinierten Spinal-Epiduralanästhesie (CSE).

Die meisten elektiven Kaiserschnitte und Notfall-Kaiserschnitte werden unter Neuraxialanästhesie (Spinal-, Epidural-, kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie) durchgeführt, bei der die Nerven der unteren Körperhälfte mit einem Lokalanästhetikum betäubt werden, das vom Anästhesisten in die Wirbelsäule injiziert wird. Die Injektion erfolgt auf einer niedrigen Ebene in der Wirbelsäule und das Lokalanästhetikum steigt in der Zerebrospinalflüssigkeit auf, um höhere Nerven zu "blockieren" oder "einzufrieren". Die maximale Höhe der sensorischen Blockanästhesie wird durch die kraniale Verteilung des Lokalanästhetikums im Liquor, die verabreichte Gesamtdosis und die Aufnahme durch neuronales Gewebe bestimmt. Die Höhe des Blocks ist wichtig, um sicherzustellen, dass sich die Frau während des Kaiserschnitts wohlfühlt; Im Allgemeinen wird ein Verlust des Kältegefühls durch Eis auf der Dermatomhöhe von T4 (der Höhe der Brustwarzen) als angemessen angesehen, um mit der Operation zu beginnen. Liegt die Blockade unterhalb des T4-Spiegels, verspürt die Frau wahrscheinlich Unbehagen und möglicherweise Schmerzen, während ein zu hoher Spiegel zu hämodynamischer Instabilität und Atembeschwerden führen kann.

Herkömmlicherweise werden Patienten für den chirurgischen Eingriff in einer flachen oder horizontalen (Rückenlage) Position mit einem Kissen unter dem Kopf und einem Keil unter der rechten Hüfte positioniert, um eine aortokavale Kompression zu verhindern. Viele Frauen empfinden es als sehr unbequem, im Wachzustand völlig flach zu liegen, und es ist nicht ungewöhnlich, dass sie verlangen, dass das Kopfende des Bettes für Komfort erhöht wird.

Eine schwierige oder fehlgeschlagene Intubation in der Geburtshilfe war im Laufe der Jahre für eine Reihe von Todesfällen bei Müttern verantwortlich. Die Inzidenz einer fehlgeschlagenen Intubation beträgt etwa 1 zu 280 in der geburtshilflichen Population im Vergleich zu 1 zu 2230 in der allgemeinen chirurgischen Population. Dies ist das Ergebnis einer Reihe von Faktoren, einschließlich einer erhöhten Atemwegsschwellung aufgrund von Progesteron. Ein Großteil der wahrgenommenen Schwierigkeiten ist jedoch auf anatomische Faktoren zurückzuführen, wie z. B. eine vergrößerte Brustgröße, die die Hebelhand behindert, wenn versucht wird, das Laryngoskop in den Mund des anästhesierten Patienten einzuführen. Es gab zahlreiche Berichte über ähnliche Probleme bei der Intubation der Atemwege bei bariatrischen (fettleibigen) Gebärenden, aber kürzlich wurde der Mythos entlarvt, dass Fettleibigkeit einen schwierigen Atemweg verursacht, vorausgesetzt, die Patientin ist richtig positioniert. Die korrekte Positionierung des Patienten in einer "Rampen"-Position mit deutlich über die Schultern erhobenem Kopf des Patienten verbessert die Freilegung des Kehlkopfes bei adipösen Patienten. Collinset al. zeigten, dass das "Rampen" des Patienten, bis eine horizontale Ausrichtung zwischen dem äußeren Gehörgang und der Brustbeinkerbe bestand, die Kehlkopfansicht im Vergleich zur Standard-"Schnüffel"-Position verbesserte. Weitere Vorteile der "Rampen"-Position umfassen eine bessere Präoxygenierung und Beutelmaskenbeatmung in der 25-Grad-Kopf-Up-Position als in der Rückenlage bei dem stark fettleibigen Patienten. Studien an termingerecht geborenen Wöchnerinnen haben eine Erhöhung der funktionellen Residualkapazität (FRC) und langsamere Entsättigungsraten in der Kopflage im Vergleich zur Rückenlage gezeigt. Einige Gebärende benötigen eine Vollnarkose und eine endotracheale Intubation für einen Kaiserschnitt. Dies kann auf die Dringlichkeit der Situation, das Versagen der neuraxialen Anästhesie oder auf eine langwierige, schwierige Operation zurückzuführen sein. Es wäre ideal und vielleicht sicherer, die Frau für eine mögliche Einleitung einer Vollnarkose angemessen zu positionieren, obwohl sie eine neuraxiale Technik hat.

Die geneigte Position kann auf verschiedene Weise erreicht werden, einschließlich gefalteter Decken, die unter dem Körper, Nacken und Kopf des Patienten gestapelt werden. Die meisten OP-Tische können mithilfe der elektronischen oder manuellen Steuerungen in eine Rücken-/Kofferraum-Up-Position manipuliert werden. Kommerzielle Geräte wurden entwickelt, einschließlich des TROOP®-Hebekissens, das von einem amerikanischen bariatrischen Anästhesisten, Dr. Craig Troop, entwickelt wurde. Es ist ein kunststoffbeschichtetes Schaumstoffkissen mit einem Neigungswinkel von 20 Grad, das einfach auf den OP-Tisch gelegt werden kann. Zum Zwecke der Standardisierung werden wir das TROOP-Kissen als Mittel zur Erzielung einer Kopferhöhung verwenden.

Unter Berücksichtigung dieser Faktoren erscheint es sinnvoll, die Gebärende in Kopflage auf dem OP-Tisch zu lagern. Da jedoch die Mehrzahl der geburtshilflichen Operationen unter neuraxialer Anästhesie durchgeführt wird, wobei nur 1 % in der elektiven Situation und 3 % in der Notfallsituation einer Vollnarkose unterzogen werden, besteht die Sorge, dass die Position zu einem langsameren Anstieg des Anästhesieblocks führen kann und sich dadurch verzögert der Operationsbeginn. Die Faktoren, die das Niveau der Anästhesieblockade beeinflussen, sind variabel; Die Schwerkraft kann eine Rolle spielen, und das Anheben des Kopfes des Gebärenden könnte logischerweise zu einem langsameren Anstieg der Anästhesieblockade führen, was zu einem unzureichenden Niveau für die Operation führt, insbesondere mit dem üblicherweise verwendeten hyperbaren Lokalanästhetikum. Es gibt jedoch eine große Variabilität bei Patienten und Faktoren, einschließlich einer Duralsackkompression durch epidurale Venenplexusanschwellung sekundär zu einem Grad an venaler cavaler Kompression in der Rückenkeilposition, die das Lokalanästhetikum in eine kraniale Richtung drücken kann, und dies kann eine größere Rolle spielen wichtigere Rolle als die einfache Schwerkraft.

Die Auswirkung der Rampenpositionierung auf das Niveau der Spinalanästhesie wurde nicht untersucht. Ein Großteil der Arbeit bestand darin, die Auswirkungen der seitlichen gegenüber der sitzenden Haltung beim Einführen des Spinalanästhetikums auf den Anstieg der Blockade und die hämodynamische Stabilität zu untersuchen. Diese Studien zeigten einen langsameren Beginn der Anästhesie in der sitzenden Gruppe im Vergleich zu lateral mit widersprüchlichen Ergebnissen bei der Verringerung der Hypotonie. Der langsamere Anstieg kann bei der Verhinderung einer hämodynamischen Instabilität vorteilhaft sein. Mardirosoff et al. zeigten bei der Untersuchung der Wirkungen der Verlängerung der sensorischen Blockade während CSE bei nicht geburtshilflichen Patienten keine signifikante Veränderung des Blockierungsniveaus, wenn die Patienten nach einer Subarachnoidalanästhesie 5 Minuten lang saßen; das mittlere Niveau der Blockierung in allen Gruppen betrug T4.

Da es keine starken Beweise gibt, die den Anstieg der Blockade gegen die Schwerkraft unterstützen oder ablehnen, werden wir eine CSE-Anästhesie durchführen, damit wir, sollte die Wirbelsäulenblockade in einer der Gruppen nicht auf ein ausreichendes Niveau ansteigen, die Blockade ergänzen können mit Lokalanästhetikum, das in den Epiduralraum injiziert wird, um die Blockade durch epidurale Volumenexpansion und/oder durch Lokalanästhesie der Spinalnerven im Epiduralraum aufzuheben.