De effecten van een verhoogde positie van het hoofd tijdens een electieve keizersnede na gecombineerde spinale epidurale (CSE) anesthesie

De meerderheid van electieve en spoedeisende keizersnedes worden uitgevoerd onder neuraxiale anesthesie (spinale, epidurale, gecombineerde spinale epidurale), waarbij de zenuwen naar de onderste helft van het lichaam worden verdoofd met een lokaal anestheticum dat door de anesthesioloog in de wervelkolom wordt geïnjecteerd. De injectie wordt op een laag niveau in de wervelkolom gedaan en het plaatselijke verdovingsmiddel stijgt op in de cerebrospinale vloeistof om hogere zenuwen te "blokkeren" of "bevriezen". Het maximale niveau van sensorische blokanesthesie wordt bepaald door de cephalad-distributie van het lokale anestheticum in het CSF, de totale toegediende dosis en de opname door neuronaal weefsel. De hoogte van het blok is belangrijk om ervoor te zorgen dat de vrouw comfortabel is tijdens een keizersnede; over het algemeen wordt een verlies van koudegevoel door ijs op het dermatoomniveau van T4 (het niveau van de tepels) geschikt geacht om met een operatie te beginnen. Als het blok onder het niveau van T4 ligt, zal de vrouw waarschijnlijk ongemak en mogelijk pijn voelen, terwijl een te hoog niveau kan leiden tot hemodynamische instabiliteit en ademhalingsmoeilijkheden.

Conventioneel worden patiënten op de operatietafel geplaatst voor een operatie in een vlakke of horizontale (rugligging) positie met een kussen onder het hoofd en een wig onder de rechterheup om aortocavale compressie te voorkomen. Veel vrouwen vinden het erg ongemakkelijk om helemaal plat te liggen terwijl ze wakker zijn en het is niet ongebruikelijk dat ze vragen om het hoofdeinde van het bed hoger te zetten voor comfort.

Moeilijke of mislukte intubatie in de verloskunde is door de jaren heen verantwoordelijk geweest voor een aantal moedersterfte. De incidentie van mislukte intubatie is ongeveer 1 op 280 in de verloskundige populatie vergeleken met 1 op 2230 in de algemene chirurgische populatie. Dit is het resultaat van een aantal factoren, waaronder een verhoogde zwelling van de luchtwegen door progesteron. Veel van de waargenomen problemen zijn echter te wijten aan anatomische factoren, zoals een grotere borstomvang die de hefhand belemmert bij het inbrengen van de laryngoscoop in de mond van de verdoofde patiënt. Er zijn talloze meldingen geweest van vergelijkbare problemen met het intuberen van de luchtweg bij bariatrische (zwaarlijvige) parturiënten, maar onlangs is de mythe van zwaarlijvigheid die een moeilijke luchtweg veroorzaakt, ontkracht, op voorwaarde dat de patiënt goed gepositioneerd is. Correcte positionering van de patiënt in een "oplopende" positie met het hoofd van de patiënt duidelijk boven de schouders geheven, verbetert de blootstelling van de larynx bij obese patiënten. Collins et al. toonde aan dat het "oplopen" van de patiënt totdat er een horizontale uitlijning was tussen de uitwendige gehoorgang en de sternale inkeping het larynxzicht verbeterde in vergelijking met de standaard "snuffel" -positie. Andere voordelen van de "oplopende" positie zijn onder meer betere pre-oxygenatie en zakmaskerventilatie in de 25 graden hoofd omhoog positie dan in rugligging bij de ernstig zwaarlijvige patiënt. Studies bij voldragen bevallingen hebben een toename van de functionele restcapaciteit (FRC) en lagere desaturatiesnelheden aangetoond in de hoofdpositie vergeleken met de rugligging. Sommige bevallingen hebben algemene anesthesie en endotracheale intubatie nodig voor een keizersnede. Dit kan te wijten zijn aan de urgentie van de situatie, het mislukken van neuraxiale anesthesie of aan een langdurige, moeilijke operatie. Het zou ideaal en misschien veiliger zijn om de vrouw in een geschikte positie te hebben voor mogelijke inductie van algehele anesthesie, ook al heeft ze een neuraxiale techniek.

De hellende positie kan op een aantal manieren worden bereikt, waaronder opgevouwen dekens die onder het lichaam, de nek en het hoofd van de patiënt worden gestapeld. De meeste operatietafels kunnen worden gemanipuleerd met behulp van de elektronische of handmatige bediening in een positie met de rug naar boven of de romp omhoog. Er zijn commerciële apparaten ontworpen, waaronder het TROOP® verhogingskussen, ontworpen door de Amerikaanse bariatrische anesthesioloog dr. Craig Troop. Het is een met plastic omhuld schuimkussen met een elevatiehoek van 20 graden dat eenvoudig op de operatietafel geplaatst kan worden. Ten behoeve van standaardisatie zullen we het TROOP-kussen gebruiken als middel om het hoofd omhoog te brengen.

Rekening houdend met deze factoren lijkt het verstandig om de parturiënte op de operatietafel met het hoofd omhoog te brengen. Aangezien de meeste verloskundige operaties echter worden uitgevoerd onder neuraxiale anesthesie, waarbij slechts 1% algemene anesthesie ondergaat in de electieve situatie en 3% in de noodsituatie, bestaat de zorg dat de positie kan resulteren in een langzamere opkomst van het anesthesieblok, waardoor de het begin van de operatie. De factoren die van invloed zijn op het niveau van het anesthesieblok zijn variabel; de zwaartekracht kan een rol spelen en de actie van het optillen van het hoofd van de parturiënte zou logischerwijs kunnen resulteren in een langzamere stijging van het anesthesieblok, wat resulteert in een ontoereikend niveau voor chirurgie, vooral met de veelgebruikte hyperbare lokale anesthesie. Er is echter een grote variabiliteit bij patiënten en factoren, waaronder compressie van de durale zak door congestie van de epidurale veneuze plexus secundair aan een mate van venale cavale compressie in liggende wigpositie die het lokale anestheticum in een richting van het hoofd kan duwen, en dit kan een grotere rol spelen. belangrijke rol dan eenvoudige zwaartekracht.

Het effect van de hellende plaatsing op het niveau van spinale anesthesie is niet onderzocht. Veel van het werk is geweest om te kijken naar de effecten van laterale versus zittende houding voor het inbrengen van de spinale anesthesie bij het opkomen van blok en hemodynamische stabiliteit. Deze onderzoeken toonden een langzamer begin van de anesthesie aan in de zittende groep dan aan de laterale zijde, met tegenstrijdige resultaten wat betreft vermindering van hypotensie. De langzamere stijging kan gunstig zijn bij het voorkomen van hemodynamische instabiliteit. Mardirosoff et al., toen ze keken naar de effecten van sensorische blokkade-extensie tijdens CSE bij niet-verloskundige patiënten, toonden geen significante verandering in blokniveau wanneer patiënten 5 minuten zaten na subarachnoïdale anesthesie; het gemiddelde blokniveau in alle groepen was tot T4.

Aangezien er geen sterk bewijs is om het ontstaan ​​van blokkades tegen de zwaartekracht in te ondersteunen of tegen te gaan, zullen we een CSE-verdoving uitvoeren, zodat als de ruggengraatblokkade in een van de groepen niet tot een voldoende niveau stijgt, we de blokkade kunnen aanvullen. met lokale verdoving geïnjecteerd in de epidurale ruimte om het blok te helpen opheffen door epidurale volume-expansie en/of door lokale anesthesie van de spinale zenuwen in de epidurale ruimte.