Os efeitos de uma posição de elevação da cabeça em rampa durante o parto por cesariana eletiva após anestesia combinada espinhal epidural (CSE)

A maioria dos partos cesáreos eletivos e de emergência são feitos sob anestesia neuraxial (espinhal, epidural, epidural espinhal combinada), onde os nervos da metade inferior do corpo são anestesiados com anestésico local injetado na coluna pelo anestesiologista. A injeção é feita em um nível baixo na coluna e o anestésico local sobe dentro do líquido cefalorraquidiano para "bloquear" ou "congelar" os nervos superiores. O nível máximo de anestesia de bloqueio sensorial é determinado pela distribuição cefálica do anestésico local no LCR, a dose total administrada e a absorção pelo tecido neuronal. A altura do bloco é importante para garantir que a mulher esteja confortável durante a cesariana; geralmente uma perda de sensação de frio para o gelo no nível do dermátomo de T4 (o nível dos mamilos) é considerada apropriada para iniciar a cirurgia. Se o bloqueio estiver abaixo do nível de T4, é provável que a mulher sinta desconforto e potencialmente dor, enquanto um nível muito alto pode resultar em instabilidade hemodinâmica e dificuldade respiratória.

Convencionalmente, os pacientes são posicionados na mesa cirúrgica para cirurgia em posição plana ou horizontal (supina) com um travesseiro sob a cabeça e uma cunha posicionada sob o quadril direito para evitar a compressão aortocava. Muitas mulheres acham muito desconfortável deitar completamente na horizontal enquanto estão acordadas e não é incomum que elas solicitem que a cabeceira da cama seja elevada para maior conforto.

A intubação difícil ou malsucedida em obstetrícia tem sido responsável por várias mortes maternas ao longo dos anos. A incidência de falha na intubação é de aproximadamente 1 em 280 na população obstétrica em comparação com 1 em 2.230 na população cirúrgica em geral. Este é o resultado de uma série de fatores, incluindo o aumento do inchaço das vias aéreas devido à progesterona. No entanto, grande parte da dificuldade percebida se deve a fatores anatômicos, como o aumento do tamanho das mamas que obstruem a mão de alavanca ao tentar inserir o laringoscópio na boca do paciente anestesiado. Houve inúmeros relatos de problemas semelhantes com a intubação da via aérea em parturientes bariátricas (obesas), mas recentemente o mito da obesidade causando uma via aérea difícil foi desmascarado, desde que a paciente esteja posicionada adequadamente. O posicionamento correto do paciente em uma posição de "rampa" com a cabeça claramente elevada acima dos ombros melhora a exposição laríngea em pacientes obesos. Collins e outros. mostraram que a "rampa" do paciente até que houvesse alinhamento horizontal entre o meato acústico externo e a incisura esternal melhorou a visão laríngea quando comparada à posição padrão de "sniff". Outros benefícios da posição "em rampa" incluem melhor pré-oxigenação e ventilação com bolsa-máscara na posição de cabeça para cima de 25 graus do que na posição supina no paciente gravemente obeso. Estudos em parturientes a termo mostraram um aumento na capacidade residual funcional (CRF) e taxas de dessaturação mais lentas na posição de cabeça erguida em comparação com a posição supina. Algumas parturientes requerem anestesia geral e intubação endotraqueal para cesariana. Isso pode ser devido à urgência da situação, falha na anestesia neuraxial ou devido a uma cirurgia prolongada e difícil. Ter a mulher adequadamente posicionada para possível indução da anestesia geral, mesmo sendo uma técnica neuraxial, seria o ideal e talvez mais seguro.

A posição em rampa pode ser alcançada de várias maneiras, incluindo cobertores dobrados empilhados sob o corpo, pescoço e cabeça do paciente. A maioria das mesas de operação pode ser manipulada usando os controles eletrônicos ou manuais em uma posição traseira/tronco para cima. Dispositivos comerciais foram projetados, incluindo o travesseiro de elevação TROOP®, projetado por um anestesiologista bariátrico americano Dr. Craig Troop. É um travesseiro de espuma coberto de plástico com um ângulo de elevação de 20 graus que pode ser simplesmente colocado na mesa de operação. Para fins de padronização, usaremos o travesseiro TROOP como meio de alcançar a elevação da cabeça.

Levando esses fatores em consideração, parece sensato elevar a cabeça da parturiente quando posicionada na mesa cirúrgica. No entanto, como a maioria das cirurgias obstétricas é feita sob anestesia neuroaxial, com apenas 1% sob anestesia geral em situação eletiva e 3% em situação de emergência, a preocupação é que a posição possa resultar em uma elevação mais lenta do bloqueio anestésico, atrasando assim o início da cirurgia. Os fatores que afetam o nível do bloqueio anestésico são variáveis; a gravidade pode desempenhar um papel e a ação de levantar a cabeça da parturiente pode logicamente resultar em um aumento mais lento do bloqueio anestésico, resultando em um nível inadequado para a cirurgia, particularmente com o anestésico local hiperbárico comumente usado. No entanto, há uma grande variabilidade em pacientes e fatores, incluindo compressão do saco dural de ingurgitamento do plexo venoso epidural secundário a um grau de compressão da veia cava na posição supina, que pode empurrar o anestésico local em uma direção cefálica, e isso pode desempenhar um papel mais importante. papel significativo do que a simples gravidade.

O efeito do posicionamento em rampa no nível da raquianestesia não foi estudado. Grande parte do trabalho tem sido observar os efeitos da postura lateral versus postura sentada para a inserção do anestésico espinhal na elevação do bloqueio e na estabilidade hemodinâmica. Esses estudos mostraram um início mais lento da anestesia no grupo sentado versus lateral, com resultados conflitantes na redução da hipotensão. A ascensão mais lenta pode ser benéfica na prevenção da instabilidade hemodinâmica. Mardirosoff et al., ao observar os efeitos da extensão do bloqueio sensorial durante o CSE em pacientes não obstétricas, não mostraram alteração significativa no nível do bloqueio quando as pacientes permaneceram sentadas por 5 minutos após a anestesia subaracnóidea; o nível médio de bloqueio em todos os grupos foi para T4.

Como não há fortes evidências para apoiar ou se opor ao aumento do bloqueio contra a gravidade, faremos uma anestesia CSE para que, caso o bloqueio espinhal não suba a um nível suficiente em qualquer um dos grupos, possamos complementar o bloqueio com anestésico local injetado no espaço peridural para ajudar a elevar o bloqueio pela expansão do volume peridural e/ou pela anestesia local dos nervos espinhais no espaço peridural.