Účinky zvednuté polohy hlavy během elektivního porodu císařským řezem po kombinované spinální epidurální (CSE) anestezii

Většina elektivních a nouzových porodů císařským řezem se provádí v neurální anestezii (spinální, epidurální, kombinovaná spinální epidurální), kdy jsou nervy do dolní poloviny těla znecitlivěny lokálním anestetikem vstříknutým do páteře anesteziologem. Injekce se provádí na nízké úrovni v páteři a lokální anestetikum stoupá v mozkomíšním moku, aby „zablokovalo“ nebo „zmrazilo“ vyšší nervy. Maximální úroveň anestezie senzorického bloku je určena cefalickou distribucí lokálního anestetika v CSF, celkovou podanou dávkou a vychytáváním neuronální tkání. Výška bloku je důležitá pro zajištění pohodlí ženy během porodu císařským řezem; obecně se za vhodnou pro zahájení operace považuje ztráta pocitu chladu až na led na úrovni dermatomu T4 (úroveň bradavek). Pokud je blok pod úrovní T4, žena pravděpodobně pociťuje nepohodlí a potenciálně bolest, zatímco příliš vysoká hladina může vést k hemodynamické nestabilitě a potížím s dýcháním.

Obvykle jsou pacienti při operaci umístěni na operační stůl v ploché nebo horizontální (vleže) poloze s polštářem pod hlavou a klínem umístěným pod pravou kyčlí, aby se zabránilo aortokavální kompresi. Pro mnoho žen je ležet úplně naplocho v bdělém stavu velmi nepohodlné a není neobvyklé, že požadují, aby bylo čelo postele kvůli pohodlí zvednuté.

Obtížná nebo neúspěšná intubace v porodnictví byla v průběhu let zodpovědná za řadu úmrtí matek. Incidence neúspěšné intubace je přibližně 1 z 280 v porodnické populaci ve srovnání s 1 z 2 230 v obecné chirurgické populaci. Je to důsledek řady faktorů, včetně zvýšeného otoku dýchacích cest v důsledku progesteronu. Velká část vnímaných obtíží je však způsobena anatomickými faktory, jako je zvětšená velikost prsou, která brání pákové ruce při pokusu o zavedení laryngoskopu do úst anestezovaného pacienta. Existuje mnoho zpráv o podobných problémech s intubací dýchacích cest u bariatrických (obézních) rodičů, ale nedávno byl vyvrácen mýtus o obezitě způsobující obtížné dýchací cesty, pokud je pacient správně umístěn. Správné umístění pacienta do „ramed“ polohy s hlavou pacienta zřetelně zvednutou nad jejich rameny zlepšuje expozici hrtanu u obézních pacientů. Collins a kol. prokázali, že „ramping“ pacienta, dokud nedošlo k horizontálnímu zarovnání mezi zevním zvukovodem a sternálním zářezem, zlepšilo laryngeální pohled ve srovnání se standardní polohou „čichání“. Mezi další výhody „ramped“ polohy patří lepší předoxygenace a ventilace vakovou maskou ve 25stupňové poloze hlavou nahoru než v poloze na zádech u těžce obézního pacienta. Studie na rodičkách v termínu prokázaly zvýšení funkční reziduální kapacity (FRC) a pomalejší desaturační rychlost v poloze hlavou nahoře ve srovnání s polohou na zádech. Některé rodičky vyžadují při porodu císařským řezem celkovou anestezii a endotracheální intubaci. To může být způsobeno naléhavostí situace, selháním neurální anestezie nebo v důsledku dlouhodobého, obtížného chirurgického zákroku. Ideální a možná i bezpečnější by bylo mít ženu přiměřenou polohu pro případné navození celkové anestezie, i když má neurální techniku.

Náběhové polohy lze dosáhnout mnoha způsoby, včetně složených přikrývek naskládaných pod tělo, krk a hlavu pacienta. Většinu operačních stolů lze ovládat pomocí elektronického nebo ručního ovládání do zadní/sklopné polohy. Komerční zařízení byla navržena včetně elevačního polštáře TROOP®, který navrhl americký bariatrický anesteziolog Dr Craig Troop. Jedná se o pěnový polštář potažený plastem s úhlem sklonu 20 stupňů, který lze jednoduše položit na operační stůl. Pro účely standardizace budeme používat polštář TROOP jako prostředek k dosažení elevace hlavy.

Vezmeme-li tyto faktory v úvahu, zdálo by se rozumné zvednout hlavu rodičky, když je umístěna na operačním stole. Protože se však většina porodnických operací provádí v neurální anestezii, přičemž pouze 1 % podstoupí celkovou anestezii v elektivní situaci a 3 % v naléhavé situaci, existuje obava, že poloha může vést k pomalejšímu vzestupu anestetického bloku, a tím oddálit začátek operace. Faktory ovlivňující úroveň anestetického bloku jsou různé; gravitace může hrát roli a zvednutí hlavy rodičky může logicky vést k pomalejšímu vzestupu anestetického bloku, což má za následek neadekvátní úroveň pro operaci, zejména u běžně používaného hyperbarického lokálního anestetika. Existuje však velká variabilita u pacientů a faktorů, včetně komprese durálního vaku z přeplnění epidurálního žilního plexu sekundárního k určitému stupni komprese žilní kavální kosti v zaklíněné poloze na zádech, což může tlačit lokální anestetikum ve směru hlavy, a to může hrát více významnější roli než prostá gravitace.

Vliv stupňovitého polohování na úroveň spinální anestezie nebyl studován. Velká část práce byla zaměřena na zkoumání účinků laterální polohy versus pozice vsedě pro zavedení spinálního anestetika na nárůst blokády a hemodynamickou stabilitu. Tyto studie ukázaly pomalejší nástup anestezie ve skupině vsedě oproti laterální s protichůdnými výsledky ve snížení hypotenze. Pomalejší vzestup může být prospěšný v prevenci hemodynamické nestability. Mardirosoff et al., když sledovali účinky extenze senzorického bloku během CSE u pacientek bez porodu, neukázali žádnou významnou změnu v úrovni bloku, když pacientky seděly po dobu 5 minut po subarachnoidální anestezii; průměrná úroveň bloku ve všech skupinách byla T4.

Protože neexistují žádné silné důkazy, které by podporovaly nebo bránily vzestupu blokády proti gravitaci, provedeme anestetikum CSE, takže pokud by se blokáda páteře v žádné ze skupin nezvýšila na dostatečnou úroveň, mohli bychom blok doplnit s lokálním anestetikem vstříknutým do epidurálního prostoru, aby se pomohl zvýšit blok expanzí epidurálního objemu a/nebo lokální anestezií míšních nervů v epidurálním prostoru.