Virkningerne af en forhøjet hovedposition under elektiv kejsersnit efter kombineret spinal epidural (CSE) anæstesi

Størstedelen af ​​elektive og akutte kejsersnit sker under neuraksial anæstesi (spinal, epidural, kombineret spinal epidural), hvor nerverne til den nederste halvdel af kroppen bedøves med lokalbedøvelse injiceret i rygsøjlen af ​​anæstesiologen. Injektionen udføres på et lavt niveau i rygsøjlen, og lokalbedøvelsen stiger i cerebrospinalvæsken for at "blokere" eller "fryse" højere nerver. Det maksimale niveau af sensorisk blokanæstesi bestemmes af cephaladfordelingen af ​​lokalbedøvelsesmidlet i CSF, den samlede dosis administreret og optagelse af neuronalt væv. Blokhøjden er vigtig for at sikre, at kvinden har det godt under kejsersnit; generelt anses et tab af kuldefølelse til is på dermatomniveauet af T4 (niplernes niveau) for passende til at påbegynde operationen. Hvis blokeringen er under niveauet for T4, vil kvinden sandsynligvis føle ubehag og potentielt smerte, hvorimod et for højt niveau kan resultere i hæmodynamisk ustabilitet og åndedrætsbesvær.

Konventionelt placeres patienter på operationsbordet til operation i en flad eller vandret (liggende) stilling med en pude under hovedet og en kile placeret under højre hofte for at forhindre aortokaval kompression. Mange kvinder synes, det er meget ubehageligt at ligge helt fladt, mens de er vågne, og det er ikke ualmindeligt, at de anmoder om, at sengehovedet hæves for komfort.

Svær eller mislykket intubation i obstetrik har været skyld i en række mødredødsfald gennem årene. Hyppigheden af ​​mislykket intubation er ca. 1 ud af 280 i den obstetriske population sammenlignet med 1 ud af 2230 i den generelle kirurgiske population. Dette er resultatet af en række faktorer, herunder øget hævelse af luftvejene på grund af progesteron. Men en stor del af den oplevede vanskelighed skyldes anatomiske faktorer, såsom øget bryststørrelse, der forhindrer løftehånden, når man forsøger at indsætte laryngoskopet i den bedøvede patients mund. Der har været adskillige rapporter om lignende problemer med intubering af luftvejene hos bariatriske (fede) fødende, men for nylig er myten om fedme, der forårsager en vanskelig luftvej, blevet aflivet, forudsat at patienten er placeret korrekt. Korrekt positionering af patienten i en "rampet" position med patientens hoved tydeligt hævet over deres skuldre forbedrer larynxeksponeringen hos overvægtige patienter. Collins et al. viste, at at "rampe" patienten, indtil der var vandret justering mellem den ydre auditive meatus og sternal indhak forbedrede larynxsynet sammenlignet med standard "snif"-positionen. Andre fordele ved den "rampede" stilling inkluderer bedre præ-iltning og posemaskeventilation i 25 graders hoved-op-position end i rygliggende stilling hos den svært overvægtige patient. Undersøgelser af terminsfødende har vist en stigning i den funktionelle residualkapacitet (FRC) og langsommere desaturationshastigheder i hovedet op-position sammenlignet med liggende stilling. Nogle fødende kræver generel anæstesi og endotracheal intubation til kejsersnit. Dette kan være på grund af situationens hastende karakter, svigt af neuraksial anæstesi eller på grund af langvarig, vanskelig operation. At have kvinden tilstrækkeligt placeret til mulig induktion af generel anæstesi, selvom hun har en neuraksial teknik, ville være ideelt og måske mere sikkert.

Den rampede position kan opnås på flere måder, herunder foldede tæpper stablet under patientens krop, nakke og hoved. De fleste operationsborde kan manipuleres ved hjælp af de elektroniske eller manuelle betjeningsknapper til en ryg/bagage-position. Kommercielle enheder er blevet designet, herunder TROOP® elevationspuden, designet af en amerikansk bariatrisk anæstesiolog Dr. Craig Troop. Det er en plastbeklædt skumpude med en elevationsvinkel på 20 grader, som blot kan lægges på operationsbordet. Med henblik på standardisering vil vi bruge TROOP-puden som et middel til at opnå hovedelevation.

Når man tager disse faktorer i betragtning, ville det virke fornuftigt at hovedløfte den fødende, når den placeres på operationsbordet. Men da størstedelen af ​​obstetriske operationer udføres under neuraksial anæstesi, hvor kun 1 % gennemgår generel anæstesi i den elektive situation og 3 % i nødsituationen, er bekymringen, at stillingen kan resultere i en langsommere stigning af anæstesiblokken og derved forsinke starten af ​​operationen. Faktorerne, der påvirker niveauet af anæstesiblokaden, er variable; tyngdekraften kan spille en rolle, og handlingen med at hæve hovedet på fødslen kan logisk resultere i en langsommere stigning af anæstesiblok, hvilket resulterer i et utilstrækkeligt niveau for operation, især med det almindeligt anvendte hyperbariske lokalbedøvelsesmiddel. Der er dog en stor variation i patienter og faktorer, herunder dural sac-kompression fra epidural venøs plexus-engorgement sekundær til en grad af venal caval-kompression i liggende kileposition, som kan skubbe lokalbedøvelsen i en cephalad-retning, og dette kan spille en mere væsentlig rolle end simpel tyngdekraft.

Effekten af ​​den rampede positionering på niveauet af spinal anæstesi er ikke blevet undersøgt. Meget af arbejdet har været at se på virkningerne af lateral versus siddende stilling for indsættelse af spinalbedøvelsesmidlet på stigning af blokering og hæmodynamisk stabilitet. Disse undersøgelser viste en langsommere indtræden af ​​anæstesi i den siddende gruppe versus lateral med modstridende resultater i reduktion af hypotension. Den langsommere stigning kan være gavnlig til at forhindre hæmodynamisk ustabilitet. Mardirosoff et al., når man så på virkningerne af sensorisk blokforlængelse under CSE hos ikke-obstetriske patienter, viste ingen signifikant ændring i blokniveau, når patienterne sad i 5 minutter efter subarachnoid anæstesi; middelniveauet af blokering i alle grupper var til T4.

Da der ikke er nogen stærke beviser for hverken at støtte eller modsætte sig stigningen af ​​blok mod tyngdekraften, vil vi lave en CSE-bedøvelse, så hvis spinalblokken ikke stiger til et tilstrækkeligt niveau i nogen af ​​grupperne, vil vi være i stand til at supplere blokeringen med lokalbedøvelse indsprøjtet i epiduralrummet for at hjælpe med at hæve blokeringen ved epidural volumenudvidelse og/eller ved lokalbedøvelse af spinalnerverne i epiduralrummet.