Эффекты приподнятого наклонного положения головы во время планового кесарева сечения после комбинированной спинально-эпидуральной (КСЭ) анестезии

Большинство плановых и экстренных кесаревых сечений выполняются под нейроаксиальной анестезией (спинальной, эпидуральной, комбинированной спинальной эпидуральной), когда анестезиолог обезболивает нервы нижней половины тела местным анестетиком, вводимым в позвоночник. Инъекция делается на низком уровне в позвоночнике, и местный анестетик поднимается в спинномозговой жидкости, чтобы «заблокировать» или «заморозить» высшие нервы. Максимальный уровень анестезии сенсорного блока определяется краниальным распределением местного анестетика в спинномозговой жидкости, общей введенной дозой и поглощением нервной тканью. Высота блока важна для того, чтобы женщина чувствовала себя комфортно во время кесарева сечения; обычно потеря чувствительности к льду на уровне дерматома Т4 (уровень сосков) считается подходящей для начала операции. Если блок ниже уровня Т4, женщина, скорее всего, почувствует дискомфорт и, возможно, боль, тогда как слишком высокий уровень может привести к гемодинамической нестабильности и затруднению дыхания.

Обычно пациентов укладывают на операционный стол во время операции в горизонтальном или горизонтальном (лежа на спине) положении с подушкой под головой и клином под правым бедром для предотвращения аортокавальной компрессии. Многие женщины считают, что лежать совершенно горизонтально во время бодрствования очень неудобно, и они нередко просят, чтобы изголовье кровати было приподнято для удобства.

Трудная или неудачная интубация в акушерстве была причиной ряда материнских смертей на протяжении многих лет. Частота неудачной интубации составляет примерно 1 на 280 в акушерской популяции по сравнению с 1 на 2230 в общехирургической популяции. Это результат ряда факторов, в том числе повышенного отека дыхательных путей из-за прогестерона. Тем не менее, большая часть предполагаемых трудностей связана с анатомическими факторами, такими как увеличенный размер груди, препятствующий удерживающей руку при попытке ввести ларингоскоп в рот пациента под наркозом. Имеются многочисленные сообщения о подобных проблемах с интубацией дыхательных путей у бариатрических (ожиревших) рожениц, но недавно был развенчан миф о том, что ожирение вызывает затруднение проходимости дыхательных путей, если пациент находится в правильном положении. Правильное положение пациента в наклонном положении с явно приподнятой над плечами головой улучшает обнажение гортани у пациентов с ожирением. Коллинз и др. показали, что «линейное перемещение» пациента до горизонтального выравнивания между наружным слуховым проходом и вырезкой грудины улучшило обзор гортани по сравнению со стандартным положением «нюхать». Другие преимущества «наклонного» положения включают лучшую преоксигенацию и вентиляцию с помощью мешка в положении головы вверх на 25 градусов, чем в положении лежа на спине у пациента с тяжелым ожирением. Исследования у доношенных рожениц показали увеличение функциональной остаточной емкости (ФОЕ) и более медленную скорость десатурации в положении головой вверх по сравнению с положением на спине. Некоторым роженицам требуется общая анестезия и эндотрахеальная интубация для кесарева сечения. Это может быть связано с неотложностью ситуации, неэффективностью нейроаксиальной анестезии или длительной, сложной операцией. Идеальным и, возможно, более безопасным было бы правильное положение женщины для возможной индукции общей анестезии, даже если у нее нейроаксиальная техника.

Наклонное положение может быть достигнуто несколькими способами, включая сложенные одеяла, подложенные под тело, шею и голову пациента. Большинством операционных столов можно управлять с помощью электронного или ручного управления в положение спины/туловища вверх. Были разработаны коммерческие устройства, включая подъемную подушку TROOP®, разработанную американским бариатрическим анестезиологом доктором Крейгом Троупом. Это поролоновая подушка с пластиковым покрытием и углом подъема 20 градусов, которую можно просто положить на операционный стол. В целях стандартизации мы будем использовать подушку TROOP как средство достижения возвышения головы.

Принимая во внимание эти факторы, представляется целесообразным приподнять голову роженицы при ее расположении на операционном столе. Однако, поскольку большинство акушерских операций выполняются под нейроаксиальной анестезией, и только 1 % подвергается общей анестезии в плановой ситуации и 3 % в неотложной ситуации, беспокойство вызывает то, что это положение может привести к более медленному нарастанию анестезиологического блока, тем самым задерживая начало операции. Факторы, влияющие на уровень анестезиологического блока, вариабельны; сила тяжести может играть роль, и действие по поднятию головы роженицы может логически привести к более медленному нарастанию анестезиологического блока, что приведет к неадекватному уровню для хирургического вмешательства, особенно с широко используемым гипербарическим местным анестетиком. Тем не менее, существует большая вариабельность пациентов и факторов, включая компрессию дурального мешка из-за набухания эпидурального венозного сплетения, вторичного по отношению к степени компрессии венозной полой вены в положении лежа на спине, что может протолкнуть местный анестетик в краниальном направлении, и это может играть более важную роль. большую роль, чем простая гравитация.

Влияние наклонного позиционирования на уровень спинальной анестезии не изучалось. Большая часть работы была посвящена влиянию бокового и сидячего положения при введении спинального анестетика на нарастание блока и гемодинамическую стабильность. Эти исследования показали более медленное начало анестезии в сидячей группе по сравнению с боковой, с противоречивыми результатами в отношении снижения гипотензии. Более медленный подъем может быть полезен для предотвращения гемодинамической нестабильности. Mardirosoff et al., изучая эффекты удлинения сенсорного блока во время КСЭ у неакушерских пациенток, не выявили значительных изменений уровня блока, когда пациенты сидели в течение 5 минут после субарахноидальной анестезии; средний уровень блока во всех группах был до Т4.

Поскольку нет веских доказательств в поддержку или против возникновения блокады против силы тяжести, мы будем проводить анестезию CSE, чтобы, если спинальная блокада не поднялась до достаточного уровня в какой-либо из групп, мы смогли дополнить блокаду. с местным анестетиком, введенным в эпидуральное пространство, чтобы помочь устранить блокаду путем расширения эпидурального объема и / или местной анестезии спинномозговых нервов в эпидуральном пространстве.