脊髄損傷における体性感覚反射弓 - 臨床転帰への影響

序章：

脊髄損傷は、影響を受けた人々の生活に深刻な影響を与えます。 生活の質は、動かないことだけでなく、重度の神経因性膀胱および腸の機能不全によっても制限されます。 たとえば、SCI 患者の 66% はデジタルで直腸を空にする必要があり、75% は便失禁に苦しみ、9% は排便のたびに 60 分以上費やしています。 SCI による神経学的障害は永続的であり、損傷時の平均年齢はわずか 28 歳です。 脊髄損傷者の寿命は一般集団の寿命に近づきつつあり、したがって、ほとんどの患者は、重度の膀胱および腸の症状を伴って数十年間生きなければなりません。 デンマークでの SCI 患者数は 3,000 人で、欧州連合では毎年 10,000 人が SCI にかかっていると推定されています。 クリーンな断続的カテーテル挿入により、尿路感染症または逆流による死亡率が首尾よく減少し、神経性腸機能不全に対するいくつかの新しい治療法が導入されたにもかかわらず、膀胱と腸の機能障害の両方が依然として、SCI 後の生活の質の障害の上位 3 つの原因の 1 つにランクされています。 .

体性感覚反射アーチ:

このコンセプトはシャオ教授によって開拓されました。 動物研究と基礎的な臨床研究は米国で行われ、その後、中国の武漢で人間の臨床研究が行われました. 外科的処置の原則は、次のように簡単に要約できます。

すべての脊髄神経には、前遠心性根と後求心性根があります。 体性感覚反射弓 (または「Xiao 手順」) の場合、第 5 腰神経 (L5) の後 (求心性または感覚性) 根は保持されますが、前根は切断され、通常は下部セグメントの前根に吻合されます。 3 番目の仙骨セグメント (S3)。 これにより、新しい反射弓が脚の皮膚から L5 の感覚部分を通って脊髄に、さらに吻合部を通って S2 または S3 を介して膀胱と腸に作成されました。 L5 dermatome での強い刺激、つまり引っ掻きや電気刺激により、排尿が開始されます (6,7)。 神経原性腸機能障害に対する体性感覚反射弓の効果は研究されていませんが、臨床経験から、腸の管理が大幅に促進されることが示されています。

Xiao 手術は、脊髄病変の管理にまったく新しい概念を導入し、世界中で楽観的に迎えられています。 中国だけで手術を受けた患者数は現在 3,000 人を超えており、米国、ドイツ、イスラエルのセンターが導入または変更を行っています。 さらに、オーストラリア、フィンランド、デンマークのセンターでは、今年中に導入する予定です。 ただし、対処する必要がある深刻な懸念事項があります。

臨床経過観察はごく少数の患者でのみ行われており、手術後の生理学的研究も同様に少数で小規模です。

非常に多数の患者が中国で手術を受けているにもかかわらず、ロジスティクスまたは文化的要因により、効果的なフォローアップが妨げられています。

膀胱と腸の機能のわずかな改善は、他の治療を受けられない中国人患者にとって重要かもしれませんが、Xiao 手術が西洋の医療システムの患者にとって利点となるかどうかは不明です。

体性感覚反射弓の作用機序は非常に不完全に研究されており、腸機能に対する作用機序はまったく研究されていません。

体性感覚反射弓が広く使用される前に、検証済みまたは客観的なエンドポイントを使用して適切に設計された研究を実施することが最も重要であることがわかりました。 そのような研究の結果は、まったく新しい治療原則の適応症を定義するか、そうでなければ、効果のない治療法の広範な使用を防ぐ上で、国際的な影響を与えるでしょう.

仮説:

2009 年 3 月、私たちの学際的な研究チームのコア メンバーは、中国の武漢へのスタディ ツアーに参加しました。 武漢では、2008 年に 600 人の驚異的な数の患者が体性感覚反射弓の手術を受けました。 訪問の経験に基づいて、次の仮説を立てます。

1. 「西部の設定」では、体性感覚反射弓は、軽度の罹患率と合併症のみを伴う成人の SCI 患者に作成できます。
2. 体性感覚反射弓は、SCI 患者の膀胱と腸の症状を軽減します。

患者と方法:

脊髄損傷患者

国際的に、体性感覚反射弓の 2 つの兆候が現れています。

円錐上SCI（延髄上部）による膀胱機能不全の成人患者、および二分脊椎による膀胱機能不全の子供。 二分脊椎のほとんどの子供は運動不全病変を持っているため、外科的処置は運動機能の長期にわたる、または永久的な喪失のリスクを伴います - 通常は足の背屈の喪失. 手順の結果がそのリスクを正当化するかどうかは、まだ決定されていません。 対照的に、運動性完全円錐上脊髄損傷の患者は、損傷レベル以下で随意筋機能が完全に失われており、そのリスクはありません。 したがって、上記のグループ a) の患者は、脳神経外科 NK、AUH で手順を提供することが決定されました。 当初、20 人の患者が手術を受けます。 この方法は新しいため、神経生理学的検査と合併症の可能性に重点を置いた厳格な監視下で、手術とフォローアップが行われます。 承認は倫理委員会から得られ、患者は脳神経外科医 (Dorte Clemmensen) から非常に慎重に通知され、インフォームド コンセントに署名されます。

外科的処置:

比較的マイナーな外科的処置は、以前に説明されています。 要約すると、L5-S1 のヘミラミン切除術が行われます。 神経生理学検査により、第5腰椎根と第2または第3仙骨根が片側で識別されます。 会陰が開かれ、運動神経根が感覚神経から分離されます。 運動神経根が切断され、L5 と S2 または S3 の間に微小吻合が作成されます。 手術後、発芽が起こり、12 ～ 18 か月後に反射弓が機能するようになります。 したがって、臨床効果までの時間も 12 ～ 18 か月です。 この手順の利点は、わずか 2 つのセグメントの hemilaminectomy と比較的小さな外科的ストレスを介して実行されることです。 患者は 48 時間以内に通常の状態に戻ると予想されます。

手術後のモニタリング:

非公式の連絡を通じて、この手順を採用しようとしている 3 つのセンター (オーストラリアのメルボルン、フィンランドのヘルシンキ、デンマークのオーフス) からの合併症と基本的な機能の結果が標準化された方法で記録されることが合意されました。 評価の予備原則が合意されており、将来この手順を導入する他のセンターが参加するよう招待されます。 これにより、センター間の結果の比較が可能になります。

研究 A)。 体性感覚反射弓の機能結果の詳細な評価 患者にとって主な関心事は、処置が安全で症状が軽減されるかどうかです。 成人SCI患者のための詳細で国際的に認められた評価フォームが最近開発されました。 いわゆる国際脊髄損傷データ セットは、国際脊髄組織 (ISCoS) およびアメリカ脊髄協会 (ASIA) によって承認されています。 データセット内の情報は主に症状に基づいていますが、下部尿路機能については尿力学的評価が含まれ、腸機能についてはレントゲン写真で決定された結腸直腸通過時間が含まれています。 腸機能データセットから、私たちのユニットで開発された神経原性腸機能障害スコアを含む、腸機能障害の最も一般的に使用されるスコアを計算できます。

外科的処置を受ける患者は、基本および拡張下部尿路データセットと腸機能データセットを使用して、手術前と 18 か月後に評価されます。 前

上記の調査に基づいて、次のサブスタディを公開することを目指しています。

A1)。脊髄損傷患者における体性自律反射弓の前後の尿力学的機能と膀胱症状の前向き研究。

A2)。脊髄損傷患者における体性自律神経反射弓の前後の結腸直腸症状の前向き研究。

A3)。脊髄損傷患者における体性自律神経反射アーチ後の結腸直腸通過時間と直腸壁特性の前向き研究。