Somato-sensorische reflexboog bij ruggenmergletsel - effect op klinische uitkomst

Invoering:

Een dwarslaesie heeft een grote impact op het leven van de getroffenen. De kwaliteit van leven wordt niet alleen beperkt door immobiliteit, maar ook door ernstige neurogene blaas- en darmstoornissen. Zo moet 66% van de dwarslaesiepatiënten hun rectum digitaal ledigen, lijdt 75% aan fecale incontinentie en besteedt 9% meer dan 60 minuten aan elke keer dat ze poepen. Neurologische stoornissen als gevolg van dwarslaesie zijn permanent en de gemiddelde leeftijd bij letsel is slechts 28 jaar. De levensduur van personen met dwarslaesie benadert die van de algemene bevolking en dienovereenkomstig moeten de meeste patiënten tientallen jaren leven met ernstige blaas- en darmsymptomen. Geschat wordt dat het aantal personen met een dwarslaesie in Denemarken 3.000 bedraagt ​​en dat elk jaar 10.000 personen in de Europese Unie een dwarslaesie krijgen. Hoewel schone intermitterende katheterisatie met succes de mortaliteit als gevolg van urineweginfecties of reflux heeft verminderd en hoewel er verschillende nieuwe behandelingsmodaliteiten voor neurogene darmdisfunctie zijn geïntroduceerd, behoren zowel blaas- als darmdisfunctie nog steeds tot de top drie van oorzaken van verslechtering van de kwaliteit van leven na dwarslaesie .

Somato-sensorische reflexboog:

Het concept is ontwikkeld door professor Xiao. Dierstudies en fundamenteel klinisch onderzoek werden uitgevoerd in de Verenigde Staten en later werden klinische studies bij mensen uitgevoerd in Wuhan, China. Het principe van de chirurgische procedure kan kort als volgt worden samengevat:

Alle spinale zenuwen hebben een voorste efferente wortel en een achterste afferente wortel. Voor de somato-sensorische reflexboog (of "Xiao-procedure") wordt de achterste (afferente of sensorische) wortel van de 5e lumbale zenuw (L5) behouden terwijl de voorste wortel wordt doorgesneden en anastomoseerd op de voorste wortel van een lager segment, meestal het derde sacrale segment (S3). Daarbij is een nieuwe reflexboog ontstaan ​​van de huid van het been door het sensorische deel van L5 naar het ruggenmerg en verder door de anastomose via S2 of S3 naar de blaas en darm. Sterke prikkels op het L5-dermatoom, d.w.z. krabben of elektrische stimulatie, zullen dan de mictie in gang zetten (6,7). Effecten van de somato-sensorische reflexboog op neurogene darmdisfunctie zijn niet onderzocht, maar klinische ervaring geeft aan dat de darmbehandeling aanzienlijk wordt vergemakkelijkt.

De Xiao-procedure introduceert een volledig nieuw concept voor de behandeling van laesies van het ruggenmerg en wordt wereldwijd met optimisme begroet. Het aantal patiënten dat alleen al in China wordt geopereerd is nu meer dan 3.000 en centra in de Verenigde Staten, Duitsland en Israël hebben het ingevoerd of aangepast. Bovendien zijn centra in Australië, Finland en Denemarken van plan om het binnen dit jaar te introduceren. Er zijn echter ernstige zorgen die moeten worden aangepakt:

Klinische follow-up is slechts bij zeer weinig patiënten gedaan en fysiologische onderzoeken na de procedure zijn even weinig en klein.

Ondanks het zeer grote aantal patiënten dat in China wordt geopereerd, hebben logistieke of culturele factoren een effectieve follow-up in de weg gestaan.

Een kleine verbetering van de blaas- en darmfunctie kan belangrijk zijn voor een Chinese patiënt zonder toegang tot andere behandelingen, maar het is niet bekend of de Xiao-procedure een voordeel zal zijn voor patiënten in een westers gezondheidszorgsysteem.

Het werkingsmechanisme van de somato-sensorische reflexboog is zeer onvolledig bestudeerd en het werkingsmechanisme op de darmfunctie helemaal niet.

Vóór het wijdverbreide gebruik van somato-sensorische reflexboog vinden we het van het grootste belang dat goed opgezette onderzoeken met gevalideerde of zelfs objectieve eindpunten worden uitgevoerd. Resultaten van dergelijke onderzoeken zullen een internationale impact hebben bij het definiëren van indicaties voor een geheel nieuw behandelprincipe of, anders, bij het voorkomen van wijdverbreid gebruik van een ineffectieve behandeling.

Hypothesen:

In maart 2009 gingen de kernleden van ons multidisciplinaire studieteam op studiereis naar Wuhan, China. In Wuhan ondergingen in 2008 maar liefst 600 patiënten de somato-sensorische reflexboogprocedure. Op basis van de ervaring van ons bezoek stellen we de volgende hypothesen:

1. In een "westerse setting" kan de somato-sensorische reflexboog worden gecreëerd bij volwassen SCI-patiënten met slechts geringe morbiditeit en complicaties.
2. Somato-sensorische reflexboog vermindert blaas- en darmsymptomen bij dwarslaesiepatiënten.

Patienten en methodes:

Patiënten met ruggenmergletsel

Internationaal zijn er twee indicaties voor de somato-sensorische reflexboog in opkomst:

Volwassen patiënten met blaasdisfunctie als gevolg van supraconale dwarslaesie (boven de conus medullaris) en kinderen met blaasdisfunctie als gevolg van spinale bifida. De meeste kinderen met spinale bifida hebben motorische onvolledige laesies en dienovereenkomstig brengt de chirurgische ingreep het risico met zich mee van langdurig of zelfs permanent verlies van motorische functie - meestal verlies van dorsiflexie van de voet. Of de resultaten van de procedure dat risico rechtvaardigen, moet nog worden bepaald. Daarentegen lopen patiënten met motorische complete supraconale SCI, en daardoor volledig verlies van vrijwillige spierfunctie onder het niveau van letsel, dat risico niet. Daarom is besloten dat patiënten in groep a) hierboven de ingreep aangeboden krijgen op de afdeling Neurochirurgie NK, AUH. In eerste instantie zullen 20 patiënten de ingreep ondergaan. Aangezien de methode nieuw is, zullen chirurgie en follow-up worden uitgevoerd onder strikt toezicht met de nadruk op neurofysiologische tests en mogelijke complicaties. Er zal goedkeuring worden verkregen van de ethische commissie, patiënten zullen zeer zorgvuldig worden geïnformeerd door de neurochirurg (Dorte Clemmensen) en geïnformeerde toestemming zal worden ondertekend.

Chirurgische ingreep:

De relatief kleine chirurgische ingreep is eerder beschreven. Samengevat: een hemilaminectomie van L5-S1 wordt uitgevoerd. Door middel van neurofysiologisch onderzoek worden aan één zijde de 5e lumbale wortel en 2e of 3e sacrale wortels geïdentificeerd. Het perineurium wordt geopend en de motorische wortels worden gescheiden van de sensorische. De motorwortels worden doorgesneden en er wordt een microanastomose gecreëerd tussen L5 en S2 of S3. Na de operatie treedt ontkieming op en na 12-18 maanden is de reflexboog functioneel. Tijd tot klinisch effect is daarom ook 12-18 maanden. Het voordeel van de procedure is dat deze wordt uitgevoerd door middel van een hemilaminectomie van slechts twee segmenten en de chirurgische belasting relatief klein is. Verwacht wordt dat de patiënten binnen 48 uur in hun normale toestand zijn.

Postoperatieve monitoring:

Via informele contacten is overeengekomen dat complicaties en fundamentele functionele resultaten van drie centra die op het punt staan ​​de procedure toe te passen (Melbourne, Australië; Helsinki, Finland; en Aarhus, Denemarken) op een gestandaardiseerde manier zullen worden geregistreerd. Er zijn voorlopige principes voor beoordeling overeengekomen en andere centra die de procedure in de toekomst zullen introduceren, zullen worden uitgenodigd om deel te nemen. Dit maakt vergelijking van resultaten tussen centra mogelijk.

Bestudeer A). Gedetailleerde beoordeling van functionele resultaten van de somato-sensorische reflexboog Voor patiënten is de belangrijkste zorg of de procedure veilig is en de symptomen vermindert. Gedetailleerde en internationaal geaccepteerde evaluatieformulieren voor volwassen SCI-patiënten zijn onlangs ontwikkeld. De zogenaamde International Spinal Cord Injury Data Sets zijn goedgekeurd door de International Spinal Cord Organization (ISCoS) en de American Spinal Cord Association (ASIA). De informatie in de datasets is voornamelijk symptoomgebaseerd, maar voor de functie van de lagere urinewegen is urodynamische beoordeling inbegrepen en voor de darmfunctie is radiografisch bepaalde transittijd van de dikke darm inbegrepen. Uit de datasets darmfunctie kunnen de meest gebruikte scores voor darmdisfunctie worden berekend, waaronder de Neurogenic Bowel Dysfunction Score, ontwikkeld op onze afdeling.

Patiënten die de chirurgische ingreep ondergaan, zullen vóór de operatie en 18 maanden na de operatie worden beoordeeld aan de hand van de basis- en uitgebreide datasets van de lagere urinewegen en de datasets van de darmfunctie. Voor

Op basis van bovenstaande onderzoeken beogen wij de volgende deelonderzoeken te publiceren:

A1). Prospectieve studie van urodynamische functie en blaassymptomen voor en na somato-autonome reflexboog bij patiënten met dwarslaesie.

A2). Prospectieve studie van colorectale symptomen voor en na somato-autonome reflexboog bij patiënten met een dwarslaesie.

A3). Prospectieve studie van colorectale transittijden en eigenschappen van de rectumwand na somato-autonome reflexboog bij patiënten met een dwarslaesie.