Дуга сомато-сенсорного рефлекса при травме спинного мозга – влияние на клинический исход

Введение:

Повреждение спинного мозга оказывает серьезное влияние на жизнь пострадавших. Качество жизни ограничивается не только неподвижностью, но и тяжелой нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и кишечника. Например, 66% пациентов с ТСМ вынуждены опорожнять прямую кишку пальцами, 75% страдают недержанием кала, а 9% тратят более 60 минут каждый раз на дефекацию. Неврологические нарушения из-за ТСМ являются постоянными, а средний возраст травмы составляет всего 28 лет. Продолжительность жизни людей с ТСМ приближается к общей популяции, и, соответственно, большинству пациентов приходится жить в течение нескольких десятилетий с тяжелыми симптомами со стороны мочевого пузыря и кишечника. Подсчитано, что число лиц с ТСМ в Дании составляет 3000, и каждый год 10 000 человек в Европейском Союзе переносят ТСМ. Несмотря на то, что чистая прерывистая катетеризация успешно снижает смертность из-за инфекций мочевыводящих путей или рефлюкса, и хотя было введено несколько новых методов лечения нейрогенной дисфункции кишечника, дисфункция мочевого пузыря и кишечника по-прежнему входит в тройку основных причин ухудшения качества жизни после ТСМ. .

Соматосенсорная рефлекторная дуга:

Эта концепция была впервые предложена профессором Сяо. Исследования на животных и фундаментальные клинические исследования были проведены в США, а позднее клинические исследования на людях были проведены в Ухане, Китай. Принцип хирургической процедуры можно кратко резюмировать следующим образом:

Все спинномозговые нервы имеют передний эфферентный корешок и задний афферентный корешок. Для сомато-сенсорной рефлекторной дуги (или «процедуры Сяо») задний (афферентный или чувствительный) корешок 5-го поясничного нерва (L5) сохраняется, в то время как передний корешок перерезается и анастомозирует с передним корешком нижнего сегмента, обычно третий крестцовый сегмент (S3). Тем самым создается новая рефлекторная дуга с кожи голени через чувствительную часть L5 в спинной мозг и далее через анастомоз через S2 или S3 в мочевой пузырь и кишку. Сильные раздражители в дерматоме L5, т. е. расчесывание или электрическая стимуляция, вызывают мочеиспускание (6, 7). Влияние дуги сомато-сенсорного рефлекса на нейрогенную дисфункцию кишечника не изучалось, но клинический опыт показывает, что управление кишечником значительно облегчается.

Процедура Сяо представляет собой совершенно новую концепцию лечения поражений спинного мозга, и она была встречена с оптимизмом во всем мире. Число пациентов, прооперированных только в Китае, в настоящее время превышает 3000, а центры в Соединенных Штатах, Германии и Израиле внедрили или модифицировали его. Кроме того, центры в Австралии, Финляндии и Дании планируют внедрить его в текущем году. Однако есть серьезные проблемы, которые необходимо решить:

Клиническое наблюдение было проведено только у очень небольшого числа пациентов, и физиологические исследования после процедуры столь же немногочисленны и малы.

Несмотря на очень большое количество пациентов, прооперированных в Китае, логистические или культурные факторы препятствуют эффективному последующему наблюдению.

Незначительное улучшение функции мочевого пузыря и кишечника может быть важным для китайского пациента без доступа к другому лечению, но неизвестно, будет ли процедура Сяо преимуществом для пациентов в западной системе здравоохранения.

Механизм действия сомато-сенсорной рефлекторной дуги изучен очень мало, а механизм действия на функцию кишечника вообще не изучен.

Перед широким использованием дуги сомато-сенсорного рефлекса мы считаем чрезвычайно важным проведение хорошо спланированных исследований с подтвержденными или даже объективными конечными точками. Результаты таких исследований будут иметь международное значение либо для определения показаний к совершенно новому принципу лечения, либо, иным образом, для предотвращения широкого использования неэффективного лечения.

Гипотезы:

В марте 2009 года основные члены нашей междисциплинарной исследовательской группы отправились в учебную поездку в Ухань, Китай. В 2008 году в Ухане 600 пациентам была проведена процедура сомато-сенсорной рефлекторной дуги. Основываясь на опыте нашего визита, мы выдвигаем следующие гипотезы:

1. В «западных условиях» дуга сомато-сенсорного рефлекса может быть создана у взрослых пациентов с травмой спинного мозга с минимальными осложнениями и осложнениями.
2. Дуга сомато-сенсорного рефлекса уменьшает симптомы со стороны мочевого пузыря и кишечника у пациентов с ТСМ.

Пациенты и методы:

Пациенты с травмами спинного мозга

На международном уровне появляются два показания для сомато-сенсорной рефлекторной дуги:

Взрослые пациенты с дисфункцией мочевого пузыря из-за надконусной ТСМ (выше мозгового конуса) и дети с дисфункцией мочевого пузыря из-за расщелины позвоночника. У большинства детей с расщеплением позвоночника имеются неполные двигательные поражения, и, соответственно, хирургическая процедура сопряжена с риском длительной или даже постоянной потери двигательной функции, как правило, потери тыльного сгибания стопы. Остается определить, оправдывают ли результаты процедуры этот риск. Напротив, пациенты с полной двигательной супракональной травмой спинного мозга и, следовательно, с полной потерей произвольной мышечной функции ниже уровня повреждения не подвергаются такому риску. Поэтому было решено, что пациентам из группы а) выше будет предложена процедура в отделении нейрохирургии NK, AUH. Первоначально процедуру пройдут 20 пациентов. Поскольку метод является новым, операция и последующее наблюдение будут проводиться под строгим контролем с упором на нейрофизиологическое тестирование и возможные осложнения. Одобрение будет получено от Комитета по этике, пациенты будут очень тщательно проинформированы нейрохирургом (Дорте Клемменсен), и будет подписано информированное согласие.

Хирургическая процедура:

Относительно небольшая хирургическая процедура была описана ранее. Резюме: выполнена гемиламинэктомия L5-S1. С помощью нейрофизиологического исследования с одной стороны идентифицируют 5-й поясничный корешок и 2-й или 3-й крестцовый корешок. Вскрывают периневрий и отделяют двигательные корешки от чувствительных. Двигательные корешки пересекают и создают микроанастомоз между L5 и S2 или S3. После операции происходит прорастание и через 12-18 месяцев рефлекторная дуга функциональна. Таким образом, время до клинического эффекта также составляет 12-18 месяцев. Преимущество процедуры в том, что она выполняется через гемиламинэктомию только двух сегментов и хирургическая нагрузка относительно невелика. Ожидается, что пациенты вернутся в привычное состояние в течение 48 часов.

Послеоперационный мониторинг:

Благодаря неофициальным контактам было достигнуто соглашение о том, что осложнения и основные функциональные результаты из трех центров, которые собираются внедрить эту процедуру (Мельбурн, Австралия, Хельсинки, Финляндия и Орхус, Дания), будут регистрироваться стандартизированным способом. Были согласованы предварительные принципы оценки, и другие центры, внедряющие эту процедуру в будущем, будут приглашены к участию. Это позволит сравнить результаты между центрами.

Исследование А). Детальная оценка функциональных результатов сомато-сенсорной рефлекторной дуги Больных больше всего беспокоит безопасность процедуры и уменьшение симптомов. Недавно были разработаны подробные и международно признанные формы оценки состояния взрослых пациентов с ТСМ. Так называемые Международные наборы данных о травмах спинного мозга были одобрены Международной организацией спинного мозга (ISCoS) и Американской ассоциацией спинного мозга (ASIA). Информация в наборах данных в основном основана на симптомах, но для функции нижних мочевыводящих путей включена уродинамическая оценка, а для функции кишечника включено радиографически определенное время колоректального транзита. Из наборов данных о функциях кишечника можно рассчитать наиболее часто используемые показатели дисфункции кишечника, в том числе шкалу нейрогенной дисфункции кишечника, разработанную в нашем отделении.

Пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству, будут оценивать с использованием базовых и расширенных наборов данных нижних мочевыводящих путей и наборов данных о функции кишечника до операции и через 18 месяцев после нее. До

Основываясь на вышеуказанных исследованиях, мы стремимся опубликовать следующие дополнительные исследования:

А1). Проспективное исследование уродинамической функции и симптомов со стороны мочевого пузыря до и после дуги сомато-вегетативного рефлекса у пациентов с травмой спинного мозга.

А2). Проспективное изучение колоректальной симптоматики до и после дуги сомато-вегетативного рефлекса у больных с травмой спинного мозга.

А3). Проспективное исследование колоректального транзита и свойств стенок прямой кишки после дуги сомато-вегетативного рефлекса у пациентов с травмой спинного мозга.