Somatosensorischer Reflexbogen bei Rückenmarksverletzung - Auswirkung auf das klinische Ergebnis

Einführung:

Eine Rückenmarksverletzung hat tiefgreifende Auswirkungen auf das Leben der Betroffenen. Die Lebensqualität wird nicht nur durch Immobilität, sondern auch durch schwere neurogene Blasen- und Darmfunktionsstörungen eingeschränkt. Beispielsweise müssen 66 % der Querschnittgelähmten ihren Enddarm digital entleeren, 75 % leiden unter Stuhlinkontinenz und 9 % verbringen mehr als 60 Minuten mit jedem Stuhlgang. Neurologische Beeinträchtigungen aufgrund von SCI sind dauerhaft und das Durchschnittsalter bei Verletzung beträgt nur 28 Jahre. Die Langlebigkeit von Querschnittgelähmten nähert sich derjenigen der Allgemeinbevölkerung an, und dementsprechend müssen die meisten Patienten mehrere Jahrzehnte mit schweren Blasen- und Darmsymptomen leben. Es wird geschätzt, dass die Zahl der Querschnittgelähmten in Dänemark 3.000 beträgt, und jedes Jahr erleiden 10.000 Personen in der Europäischen Union eine Querschnittslähmung. Obwohl eine saubere intermittierende Katheterisierung die Sterblichkeit aufgrund von Harnwegsinfektionen oder Reflux erfolgreich reduziert hat und obwohl mehrere neue Behandlungsmodalitäten für neurogene Darmfunktionsstörungen eingeführt wurden, zählen sowohl Blasen- als auch Darmfunktionsstörungen immer noch zu den drei häufigsten Ursachen für die Beeinträchtigung der Lebensqualität nach Rückenmarksverletzung .

Somatosensorischer Reflexbogen:

Das Konzept wurde von Professor Xiao entwickelt. Tierstudien und klinische Grundlagenforschung wurden in den Vereinigten Staaten durchgeführt und später wurden klinische Studien am Menschen in Wuhan, China, durchgeführt. Das Prinzip des chirurgischen Vorgehens lässt sich kurz wie folgt zusammenfassen:

Alle Spinalnerven haben eine vordere efferente Wurzel und eine hintere afferente Wurzel. Für den somatosensorischen Reflexbogen (oder "Xiao-Verfahren") wird die hintere (afferente oder sensorische) Wurzel des 5. Lendennervs (L5) beibehalten, während die vordere Wurzel geschnitten und normalerweise mit der vorderen Wurzel eines unteren Segments anastomosiert wird das dritte Sakralsegment (S3). Dadurch ist ein neuer Reflexbogen von der Haut des Beins durch den sensorischen Teil von L5 zum Rückenmark und weiter durch die Anastomose über S2 oder S3 zu Blase und Darm entstanden. Starke Reize am L5-Dermatom, d. h. Kratzen oder elektrische Stimulation, lösen dann die Entleerung aus (6,7). Die Auswirkungen des somatosensorischen Reflexbogens auf die neurogene Darmfunktionsstörung wurden nicht untersucht, aber die klinische Erfahrung zeigt, dass das Darmmanagement wesentlich erleichtert wird.

Das Xiao-Verfahren führt ein völlig neues Konzept für die Behandlung von Rückenmarksläsionen ein und wurde weltweit mit Optimismus aufgenommen. Die Zahl der operierten Patienten allein in China beträgt jetzt mehr als 3.000 und Zentren in den Vereinigten Staaten, Deutschland und Israel haben es eingeführt oder modifiziert. Darüber hinaus planen Zentren in Australien, Finnland und Dänemark, es noch in diesem Jahr einzuführen. Es gibt jedoch ernsthafte Bedenken, die angegangen werden müssen:

Klinische Nachsorge wurde nur bei sehr wenigen Patienten durchgeführt und physiologische Studien nach dem Eingriff sind ebenso wenige und klein.

Trotz der sehr großen Zahl von in China operierten Patienten haben logistische oder kulturelle Faktoren eine effektive Nachsorge verhindert.

Eine geringfügige Verbesserung der Blasen- und Darmfunktion kann für einen chinesischen Patienten ohne Zugang zu anderen Behandlungen wichtig sein, aber es ist nicht bekannt, ob das Xiao-Verfahren für Patienten in einem westlichen Gesundheitssystem von Vorteil sein wird.

Die Wirkungsweise des somatosensorischen Reflexbogens ist sehr unvollständig untersucht und die Wirkungsweise auf die Darmfunktion überhaupt nicht.

Vor dem weit verbreiteten Einsatz des somatosensorischen Reflexbogens halten wir es für äußerst wichtig, dass gut konzipierte Studien mit validierten oder sogar objektiven Endpunkten durchgeführt werden. Die Ergebnisse solcher Studien werden internationale Bedeutung haben, indem sie entweder Indikationen für ein völlig neues Behandlungsprinzip definieren oder andernfalls die weit verbreitete Anwendung einer unwirksamen Behandlung verhindern.

Hypothesen:

Im März 2009 unternahmen die Kernmitglieder unseres multidisziplinären Studienteams eine Studienreise nach Wuhan, China. In Wuhan wurde im Jahr 2008 eine erstaunliche Anzahl von 600 Patienten mit dem somatosensorischen Reflexbogenverfahren durchgeführt. Basierend auf den Erfahrungen unseres Besuchs stellen wir folgende Hypothesen auf:

1. In einem „westlichen Setting“ kann der somatosensorische Reflexbogen bei erwachsenen SCI-Patienten mit nur geringer Morbidität und Komplikationen erzeugt werden.
2. Somatosensorischer Reflexbogen reduziert Blasen- und Darmsymptome bei SCI-Patienten.

Patienten und Methoden:

Rückenmarksverletzte Patienten

International zeichnen sich zwei Indikationen für den somatosensorischen Reflexbogen ab:

Erwachsene Patienten mit Blasenfunktionsstörung aufgrund einer suprakonalen Rückenmarksverletzung (oberhalb des Conus medullaris) und Kinder mit Blasenfunktionsstörung aufgrund einer Spinal bifida. Die meisten Kinder mit Spinal bifida haben motorische inkomplette Läsionen und dementsprechend birgt der chirurgische Eingriff das Risiko eines lang anhaltenden oder sogar dauerhaften Verlusts der motorischen Funktion - typischerweise Verlust der Dorsalflexion des Fußes. Ob die Ergebnisse des Verfahrens dieses Risiko rechtfertigen, bleibt abzuwarten. Im Gegensatz dazu gehen Patienten mit motorischer vollständiger suprakonaler SCI und damit vollständigem Verlust der willkürlichen Muskelfunktion unterhalb der Verletzungsebene dieses Risiko nicht ein. Daher wurde entschieden, dass Patienten der Gruppe a) das Verfahren in der Klinik für Neurochirurgie NK, AUH angeboten wird. Zunächst werden sich 20 Patienten dem Eingriff unterziehen. Da die Methode neu ist, werden Operation und Nachsorge unter strenger Überwachung durchgeführt, wobei der Schwerpunkt auf neurophysiologischen Tests und möglichen Komplikationen liegt. Die Genehmigung wird von der Ethikkommission eingeholt, die Patienten werden von der Neurochirurgin (Dorte Clemmensen) sehr sorgfältig informiert und die Einverständniserklärung wird unterzeichnet.

Chirurgische Prozedur:

Der relativ kleine chirurgische Eingriff wurde bereits beschrieben. Zusammenfassend: Es wird eine Hemilaminektomie von L5-S1 durchgeführt. Mittels neurophysiologischer Untersuchung werden auf einer Seite die 5. Lumbalwurzel und die 2. oder 3. Sakralwurzel identifiziert. Das Perineurium wird geöffnet und die motorischen Wurzeln werden von den sensorischen getrennt. Die motorischen Wurzeln werden durchtrennt und eine Mikroanastomose zwischen L5 und S2 oder S3 angelegt. Nach der Operation kommt es zur Aussprossung und nach 12-18 Monaten ist der Reflexbogen funktionsfähig. Die Zeit bis zur klinischen Wirkung beträgt daher ebenfalls 12-18 Monate. Der Vorteil des Verfahrens besteht darin, dass es durch eine Hemilaminektomie von nur zwei Segmenten durchgeführt wird und die chirurgische Belastung relativ gering ist. Es wird erwartet, dass die Patienten innerhalb von 48 Stunden ihren gewohnten Zustand erreichen.

Postoperative Überwachung:

Durch informelle Kontakte wurde vereinbart, dass Komplikationen und grundlegende funktionelle Ergebnisse von drei Zentren, die das Verfahren übernehmen werden (Melbourne, Australien; Helsinki, Finnland; und Aarhus, Dänemark) standardisiert erfasst werden. Vorläufige Grundsätze für die Bewertung wurden vereinbart, und andere Zentren, die das Verfahren in Zukunft einführen, werden zur Teilnahme eingeladen. Dies ermöglicht einen Vergleich der Ergebnisse zwischen den Zentren.

Studie A). Detaillierte Beurteilung der funktionellen Ergebnisse des somatosensorischen Reflexbogens Für die Patienten geht es vor allem darum, ob das Verfahren sicher ist und die Symptome reduziert. Ausführliche und international anerkannte Bewertungsbögen für erwachsene SCI-Patienten wurden kürzlich entwickelt. Die sogenannten International Spinal Cord Injury Data Sets wurden von der International Spinal Cord Organization (ISCoS) und der American Spinal Cord Association (ASIA) unterstützt. Die Informationen in den Datensätzen basieren hauptsächlich auf Symptomen, aber für die Funktion der unteren Harnwege ist eine urodynamische Beurteilung und für die Darmfunktion eine röntgenologisch bestimmte kolorektale Transitzeit enthalten. Aus den Darmfunktionsdatensätzen können die am häufigsten verwendeten Scores für Darmfunktionsstörungen, einschließlich des an unserer Abteilung entwickelten Neurogenen Darmfunktions-Scores, berechnet werden.

Patienten, die sich dem chirurgischen Eingriff unterziehen, werden anhand der grundlegenden und erweiterten Datensätze der unteren Harnwege und der Darmfunktionsdatensätze vor der Operation und 18 Monate danach beurteilt. Vor

Basierend auf den oben genannten Untersuchungen streben wir die Veröffentlichung der folgenden Teilstudien an:

A1). Prospektive Untersuchung der urodynamischen Funktion und Blasensymptome vor und nach somatoautonomem Reflexbogen bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen.

A2). Prospektive Untersuchung kolorektaler Symptome vor und nach somatoautonomem Reflexbogen bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen.

A3). Prospektive Untersuchung kolorektaler Transitzeiten und rektaler Wandeigenschaften nach somatoautonomem Reflexbogen bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen.