Arco riflesso somato-sensoriale nella lesione del midollo spinale - Effetto sull'esito clinico

Introduzione:

La lesione del midollo spinale ha un profondo impatto sulla vita delle persone colpite. La qualità della vita è limitata non solo dall'immobilità, ma anche da una grave disfunzione neurogena della vescica e dell'intestino. Ad esempio, il 66% dei pazienti con LM deve svuotare digitalmente il retto, il 75% soffre di incontinenza fecale e il 9% trascorre più di 60 minuti ogni volta che defeca. La compromissione neurologica dovuta alla LM è permanente e l'età media alla lesione è di soli 28 anni. La longevità degli individui con LM si avvicina a quella della popolazione generale e, di conseguenza, la maggior parte dei pazienti deve vivere per diversi decenni con gravi sintomi della vescica e dell'intestino. Si stima che il numero di PLM in Danimarca sia di 3.000 e ogni anno 10.000 persone nell'Unione Europea soffrano di LM. Anche se il cateterismo intermittente pulito ha ridotto con successo la mortalità dovuta a infezioni del tratto urinario o reflusso e sebbene siano state introdotte diverse nuove modalità di trattamento per la disfunzione intestinale neurogena, sia la disfunzione della vescica che quella intestinale si collocano ancora tra le prime tre cause di compromissione della qualità della vita dopo la LM .

Arco riflesso somato-sensoriale:

Il concetto è stato introdotto dal professor Xiao. Studi sugli animali e ricerche cliniche di base sono stati condotti negli Stati Uniti e successivamente sono stati condotti studi clinici sull'uomo a Wuhan, in Cina. Il principio della procedura chirurgica può essere brevemente riassunto come segue:

Tutti i nervi spinali hanno una radice efferente anteriore e una radice afferente posteriore. Per l'arco riflesso somato-sensoriale (o "procedura Xiao") la radice posteriore (afferente o sensoriale) del 5° nervo lombare (L5) viene mantenuta mentre la radice anteriore viene tagliata e anastomizzata alla radice anteriore di un segmento inferiore, solitamente il terzo segmento sacrale (S3). In tal modo, è stato creato un nuovo arco riflesso dalla pelle della gamba attraverso la parte sensoriale di L5 al midollo spinale e ulteriormente attraverso l'anastomosi tramite S2 o S3 alla vescica e all'intestino. Forti stimoli al dermatomero L5, ad es. graffio o stimolazione elettrica, daranno quindi inizio alla minzione (6,7). Gli effetti dell'arco riflesso somato-sensoriale sulla disfunzione intestinale neurogena non sono stati studiati, ma l'esperienza clinica indica che la gestione dell'intestino è sostanzialmente facilitata.

La procedura Xiao introduce un concetto completamente nuovo per la gestione delle lesioni del midollo spinale ed è stata accolta con ottimismo in tutto il mondo. Il numero di pazienti operati nella sola Cina è ormai più di 3.000 e centri negli Stati Uniti, Germania e Israele lo hanno introdotto o modificato. Inoltre, centri in Australia, Finlandia e Danimarca prevedono di introdurla entro l'anno in corso. Ci sono, tuttavia, serie preoccupazioni che devono essere affrontate:

Il follow-up clinico è stato effettuato solo in pochissimi pazienti e gli studi fisiologici dopo la procedura sono ugualmente pochi e piccoli.

Nonostante il numero molto elevato di pazienti operati in Cina, fattori logistici o culturali hanno impedito un follow-up efficace.

Un lieve miglioramento della funzione della vescica e dell'intestino può essere importante per un paziente cinese senza accesso ad altri trattamenti, ma non è noto se la procedura Xiao sarà un vantaggio per i pazienti in un sistema sanitario occidentale.

La modalità di azione dell'arco riflesso somato-sensoriale è studiata in modo molto incompleto e la modalità di azione sulla funzione intestinale non è stata studiata affatto.

Prima dell'uso diffuso dell'arco riflesso somato-sensoriale, troviamo della massima importanza che vengano eseguiti studi ben progettati con endpoint convalidati o addirittura oggettivi. I risultati di tali studi avranno un impatto internazionale nella definizione delle indicazioni per un principio di trattamento completamente nuovo o, altrimenti, nella prevenzione dell'uso diffuso di un trattamento inefficace.

Ipotesi:

Nel marzo 2009 i membri principali del nostro team di studio multidisciplinare hanno effettuato un viaggio di studio a Wuhan, in Cina. A Wuhan, nel 2008, un numero impressionante di 600 pazienti ha subito la procedura dell'arco riflesso somato-sensoriale. Sulla base dell'esperienza della nostra visita poniamo le seguenti ipotesi:

1. In un "ambiente occidentale" l'arco riflesso somato-sensoriale può essere creato in pazienti adulti con LM con solo una minore morbilità e complicanze.
2. L'arco riflesso somato-sensoriale riduce i sintomi della vescica e dell'intestino nei pazienti con LM.

Pazienti e metodi:

Pazienti con lesioni al midollo spinale

A livello internazionale stanno emergendo due indicazioni per l'arco riflesso somato-sensoriale:

Pazienti adulti con disfunzione della vescica dovuta a LM sopraconale (sopra il cono midollare) e bambini con disfunzione della vescica dovuta a spina bifida. La maggior parte dei bambini con spina bifida presenta lesioni motorie incomplete e, di conseguenza, la procedura chirurgica comporta il rischio di una perdita duratura o addirittura permanente della funzione motoria, tipicamente la perdita della dorsiflessione del piede. Resta da determinare se i risultati della procedura giustifichino tale rischio. Al contrario, i pazienti con LM sopraconale motoria completa, e quindi perdita completa della funzione muscolare volontaria al di sotto del livello di lesione, non corrono questo rischio. Pertanto, è stato deciso che ai pazienti del gruppo a) di cui sopra verrà offerta la procedura presso il Dipartimento di Neurochirurgia NK, AUH. Inizialmente, 20 pazienti saranno sottoposti alla procedura. Poiché il metodo è nuovo, la chirurgia e il follow-up saranno eseguiti sotto stretto monitoraggio con particolare attenzione ai test neurofisiologici e alle potenziali complicanze. L'approvazione sarà ottenuta dal Comitato Etico, i pazienti saranno informati molto attentamente dal neurochirurgo (Dorte Clemmensen) e sarà firmato il consenso informato.

Operazione chirurgica:

La procedura chirurgica relativamente minore è stata descritta in precedenza. In sintesi: viene eseguita un'emilaminectomia di L5-S1. Mediante test neurofisiologici si identificano su un lato la 5a radice lombare e la 2a o 3a radice sacrale. Il perinevrio viene aperto e le radici motorie vengono separate da quelle sensoriali. Le radici motorie vengono sezionate e viene creata una microanastomosi tra L5 e S2 o S3. Dopo l'intervento chirurgico avviene la germinazione e dopo 12-18 mesi l'arco riflesso è funzionante. Anche il tempo fino all'effetto clinico è quindi di 12-18 mesi. Il vantaggio della procedura è che viene eseguita attraverso un'emilaminectomia di soli due segmenti e lo stress chirurgico è relativamente ridotto. I pazienti dovrebbero essere nelle loro condizioni abituali entro 48 ore.

Monitoraggio post-chirurgico:

Attraverso contatti informali è stato concordato che le complicanze ei risultati funzionali di base di tre centri in procinto di adottare la procedura (Melbourne, Australia; Helsinki, Finlandia; e Aarhus, Danimarca) saranno registrati in modo standardizzato. Sono stati concordati principi preliminari per la valutazione e altri centri che introdurranno la procedura in futuro saranno invitati a partecipare. Ciò consentirà il confronto dei risultati tra i centri.

Studio A). Valutazione dettagliata dei risultati funzionali dell'arco riflesso somatosensoriale Per i pazienti la principale preoccupazione è se la procedura sia sicura e riduca i sintomi. Recentemente sono stati sviluppati moduli di valutazione dettagliati e accettati a livello internazionale per i pazienti adulti con LM. I cosiddetti set di dati internazionali sulle lesioni del midollo spinale sono stati approvati dall'Organizzazione internazionale del midollo spinale (ISCoS) e dall'Associazione americana del midollo spinale (ASIA). Le informazioni all'interno dei set di dati sono principalmente basate sui sintomi, ma per la funzione del tratto urinario inferiore è inclusa la valutazione urodinamica e per la funzione intestinale è incluso il tempo di transito colorettale determinato radiograficamente. Dai set di dati sulla funzione intestinale è possibile calcolare i punteggi più comunemente utilizzati per la disfunzione intestinale, incluso il punteggio di disfunzione intestinale neurogena, sviluppato presso la nostra unità.

I pazienti sottoposti alla procedura chirurgica saranno valutati utilizzando i set di dati del tratto urinario inferiore di base ed esteso e i set di dati sulla funzione intestinale prima dell'intervento chirurgico e 18 mesi dopo. Prima

Sulla base delle indagini di cui sopra, miriamo a pubblicare i seguenti sotto-studi:

A1). Studio prospettico della funzione urodinamica e dei sintomi della vescica prima e dopo l'arco riflesso somato-autonomo nei pazienti con lesioni del midollo spinale.

A2). Studio prospettico dei sintomi colorettali prima e dopo l'arco riflesso somato-autonomo nei pazienti con lesioni del midollo spinale.

A3). Studio prospettico dei tempi di transito colorettale e delle proprietà della parete rettale dopo l'arco riflesso somato-autonomo nei pazienti con lesioni del midollo spinale.