Somato-sensorisk refleksbue ved rygmarvsskade - Effekt på klinisk resultat

Introduktion:

Rygmarvsskade har en dyb indvirkning på livet for de ramte. Livskvalitet begrænses ikke kun af immobilitet, men også af alvorlig neurogen blære- og tarmdysfunktion. For eksempel skal 66 % af SCI-patienter tømme deres endetarm digitalt, 75 % lider af fækal inkontinens og 9 % bruger mere end 60 minutter, hver gang de har afføring. Neurologisk svækkelse på grund af SCI er permanent, og gennemsnitsalderen ved skade er kun 28 år. Levetiden for personer med SCI nærmer sig den for den generelle befolkning, og følgelig skal de fleste patienter leve i flere årtier med alvorlige blære- og tarmsymptomer. Det anslås, at antallet af personer med SCI i Danmark er 3.000, og hvert år har 10.000 personer i EU et SCI. Selvom ren intermitterende kateterisering med succes har reduceret dødeligheden på grund af urinvejsinfektioner eller refluks, og selvom flere nye behandlingsmetoder for neurogen tarmdysfunktion er blevet introduceret, er både blære- og tarmdysfunktion stadig blandt de tre vigtigste årsager til svækkelse af livskvalitet efter SCI .

Somato-sensorisk refleksbue:

Konceptet blev udviklet af professor Xiao. Dyreforsøg og grundlæggende klinisk forskning blev udført i USA, og senere humane kliniske studier er blevet udført i Wuhan, Kina. Det kirurgiske indgrebsprincip kan kort opsummeres som følger:

Alle spinalnerver har en anterior efferent rod og en posterior afferent rod. For den somato-sensoriske refleksbue (eller "Xiao-proceduren") beholdes den bageste (afferente eller sensoriske) rod af den 5. lumbale nerve (L5), mens den forreste rod skæres og anastomiseres til den forreste rod af et lavere segment, normalt det tredje sakrale segment (S3). Derved er der skabt en ny refleksbue fra benets hud gennem sansedelen af ​​L5 til rygmarven og videre gennem anastomosen via S2 eller S3 til blære og tarm. Stærke stimuli ved L5-dermatomet, dvs. skrabe eller elektrisk stimulering, vil derefter initiere tømning (6,7). Effekter af den somato-sensoriske refleksbue på neurogen tarmdysfunktion er ikke blevet undersøgt, men kliniske erfaringer indikerer, at tarmbehandling lettes væsentligt.

Xiao-proceduren introducerer et helt nyt koncept til behandling af rygmarvslæsioner, og det er blevet mødt med optimisme verden over. Antallet af patienter, der opereres alene i Kina, er nu mere end 3.000, og centre i USA, Tyskland og Israel har indført eller ændret det. Desuden planlægger centre i Australien, Finland og Danmark at indføre det inden for indeværende år. Der er dog alvorlige bekymringer, der skal løses:

Der er kun foretaget klinisk opfølgning hos meget få patienter, og fysiologiske undersøgelser efter indgrebet er lige få og små.

På trods af det meget store antal patienter, der opereres i Kina, har logistiske eller kulturelle faktorer forbudt effektiv opfølgning.

En mindre forbedring af blære- og tarmfunktionen kan være vigtig for en kinesisk patient uden adgang til anden behandling, men det er uvist, om Xiao-proceduren vil være en fordel for patienter i et vestligt sundhedssystem.

Virkningsmåden for den somato-sensoriske refleksbue er meget ufuldstændig undersøgt, og virkningsmåden på tarmfunktionen er slet ikke undersøgt.

Før den udbredte brug af somato-sensorisk refleksbue finder vi det af yderste vigtighed, at der udføres veldesignede undersøgelser med validerede eller endda objektive endepunkter. Resultater af sådanne undersøgelser vil have en international betydning for enten at definere indikationer for et helt nyt behandlingsprincip eller på anden måde forhindre udbredt brug af en ineffektiv behandling.

Hypoteser:

I marts 2009 tog kernemedlemmerne af vores tværfaglige studieteam på en studietur til Wuhan, Kina. I Wuhan fik et svimlende antal på 600 patienter den somato-sensoriske refleksbue-procedure udført i 2008. Baseret på erfaringer fra vores besøg opstiller vi følgende hypoteser:

1. I "vestlige omgivelser" kan den somato-sensoriske refleksbue skabes hos voksne SCI-patienter med kun mindre morbiditet og komplikationer.
2. Somato-sensorisk refleksbue reducerer blære- og tarmsymptomer hos SCI-patienter.

Patienter og metoder:

Rygmarvsskadede patienter

Internationalt opstår to indikationer for den somato-sensoriske refleksbue:

Voksne patienter med blære dysfunktion på grund af supraconal SCI (over conus medullaris) og børn med blære dysfunktion på grund af spinal bifida. De fleste børn med rygmarvsbrok har motoriske ufuldstændige læsioner, og følgelig indebærer det kirurgiske indgreb en risiko for langvarigt eller endda permanent tab af motorisk funktion - typisk tab af dorsalfleksion af foden. Hvorvidt resultater fra proceduren retfærdiggør denne risiko, skal endnu afgøres. I modsætning hertil løber patienter med motorisk komplet suprakonal SCI og dermed fuldstændigt tab af frivillig muskelfunktion under skadesniveauet ikke den risiko. Derfor er det besluttet, at patienter i gruppe a) ovenfor skal tilbydes indgrebet på Neurokirurgisk Afdeling NK, AUH. I første omgang skal 20 patienter gennemgå indgrebet. Da metoden er ny, vil operation og opfølgning blive udført under streng overvågning med vægt på neurofysiologisk testning og potentielle komplikationer. Godkendelse vil blive indhentet fra Den Etiske Komité, patienter vil blive meget nøje informeret af neurokirurgen (Dorte Clemmensen) og informeret samtykke vil blive underskrevet.

Kirurgisk procedure:

Det relativt mindre kirurgiske indgreb er blevet beskrevet i tidligere. Sammenfattende: En hemilaminektomi af L5-S1 udføres. Ved hjælp af neurofysiologisk test identificeres den 5. lumbale rod og 2. eller 3. sakrale rod på den ene side. Perineurium åbnes, og de motoriske rødder adskilles fra det sensoriske. De motoriske rødder gennemskæres, og der skabes en mikroanastomose mellem L5 og S2 eller S3. Efter operationen opstår der spiring og efter 12-18 måneder er refleksbuen funktionel. Tid til klinisk effekt er derfor også 12-18 måneder. Fordelen ved proceduren er, at den udføres gennem en hemilaminektomi af kun to segmenter og den kirurgiske belastning i relativt lille. Patienterne forventes at være i deres sædvanlige tilstand inden for 48 timer.

Efter kirurgisk overvågning:

Gennem uformelle kontakter er det aftalt, at komplikationer og grundlæggende funktionelle resultater fra tre centre, der er ved at tage proceduren (Melbourne, Australien, Helsinki, Finland, og Aarhus, Danmark), vil blive registreret på en standardiseret måde. Der er aftalt foreløbige principper for vurdering, og andre centre, der indfører proceduren i fremtiden, vil blive inviteret til at deltage. Dette vil muliggøre sammenligning af resultater mellem centre.

Undersøgelse A). Detaljeret vurdering af funktionelle resultater af den somato-sensoriske refleksbue For patienter er den største bekymring, om proceduren er sikker og reducerer symptomer. Detaljerede og internationalt accepterede evalueringsskemaer for voksne SCI-patienter er for nylig blevet udviklet. De såkaldte International Spinal Cord Injury Data Sets er blevet godkendt af International Spinal Cord Organisation (ISCoS) og American Spinal Cord Association (ASIA). Information i datasættene er hovedsageligt symptombaseret, men for nedre urinvejsfunktion er urodynamisk vurdering inkluderet, og for tarmfunktion er radiografisk bestemt kolorektal transittid inkluderet. Ud fra tarmfunktionsdatasættene kan de mest almindeligt anvendte scores for tarmdysfunktion, inklusive den neurogene tarmdysfunktionsscore, udviklet på vores enhed, beregnes.

Patienter, der gennemgår det kirurgiske indgreb, vil blive vurderet ved hjælp af de grundlæggende og udvidede datasæt for nedre urinveje og datasæt for tarmfunktion før operationen og 18 måneder efter. Før

På baggrund af ovenstående undersøgelser sigter vi mod at offentliggøre følgende delstudier:

A1). Prospektiv undersøgelse af urodynamisk funktion og blæresymptomer før og efter somato-autonom refleksbue hos patienter med rygmarvsskade.

A2). Prospektiv undersøgelse af kolorektale symptomer før og efter somato-autonom refleksbue hos patienter med rygmarvsskade.

A3). Prospektiv undersøgelse af kolorektale transittider og rektale væggenskaber efter somato-autonom refleksbue hos patienter med rygmarvsskade.