Łuk odruchowy somato-sensoryczny w urazie rdzenia kręgowego - wpływ na wynik kliniczny

Wstęp:

Uraz rdzenia kręgowego ma ogromny wpływ na życie osób dotkniętych chorobą. Jakość życia jest ograniczona nie tylko unieruchomieniem, ale także ciężką neurogenną dysfunkcją pęcherza i jelit. Na przykład 66% pacjentów po SCI musi cyfrowo opróżniać odbytnicę, 75% cierpi na nietrzymanie stolca, a 9% spędza więcej niż 60 minut na każdym wypróżnieniu. Upośledzenie neurologiczne spowodowane SCI jest trwałe, a średni wiek urazu wynosi zaledwie 28 lat. Długowieczność osób po SCI zbliża się do populacji ogólnej iw związku z tym większość pacjentów musi żyć przez kilka dziesięcioleci z poważnymi objawami ze strony pęcherza i jelit. Szacuje się, że liczba osób z SCI w Danii wynosi 3 000, a każdego roku w Unii Europejskiej 10 000 osób doznaje SCI. Chociaż cewnikowanie przerywane skutecznie zmniejszyło śmiertelność z powodu infekcji dróg moczowych lub refluksu i chociaż wprowadzono kilka nowych metod leczenia neurogennej dysfunkcji jelit, dysfunkcja zarówno pęcherza moczowego, jak i jelit nadal plasuje się wśród trzech głównych przyczyn pogorszenia jakości życia po urazie rdzenia kręgowego .

Łuk odruchowy somatyczno-sensoryczny:

Koncepcja została zapoczątkowana przez profesora Xiao. Badania na zwierzętach i podstawowe badania kliniczne przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych, a późniejsze badania kliniczne na ludziach przeprowadzono w Wuhan w Chinach. Zasadę postępowania chirurgicznego można krótko podsumować w następujący sposób:

Wszystkie nerwy rdzeniowe mają przedni korzeń odprowadzający i tylny korzeń doprowadzający. W przypadku łuku odruchowego somatosensorycznego (lub „procedury Xiao”) tylny (aferentny lub czuciowy) korzeń piątego nerwu lędźwiowego (L5) jest zachowany, podczas gdy przedni korzeń jest cięty i zespalany z przednim korzeniem dolnego odcinka, zwykle trzeci segment sakralny (S3). W ten sposób powstał nowy łuk odruchowy od skóry nogi przez część czuciową L5 do rdzenia kręgowego i dalej przez zespolenie przez S2 lub S3 do pęcherza moczowego i jelita. Silne bodźce w dermatomie L5, np. drapanie lub stymulacja elektryczna, zainicjują następnie oddawanie moczu (6,7). Nie badano wpływu łuku odruchowego somatosensorycznego na neurogenną dysfunkcję jelit, ale doświadczenie kliniczne wskazuje, że postępowanie z jelitami jest znacznie ułatwione.

Procedura Xiao wprowadza zupełnie nową koncepcję leczenia uszkodzeń rdzenia kręgowego i została przyjęta z optymizmem na całym świecie. Liczba pacjentów operowanych w samych Chinach wynosi obecnie ponad 3000, a ośrodki w Stanach Zjednoczonych, Niemczech i Izraelu wprowadziły ją lub zmodyfikowały. Ponadto w bieżącym roku planują ją wprowadzić ośrodki w Australii, Finlandii i Danii. Istnieją jednak poważne problemy, którymi należy się zająć:

Obserwacja kliniczna została przeprowadzona tylko u bardzo niewielu pacjentów, a badania fizjologiczne po zabiegu są równie nieliczne i niewielkie.

Pomimo bardzo dużej liczby pacjentów operowanych w Chinach, czynniki logistyczne lub kulturowe uniemożliwiły skuteczną obserwację.

Niewielka poprawa funkcji pęcherza i jelit może być ważna dla chińskiego pacjenta bez dostępu do innego leczenia, ale nie wiadomo, czy procedura Xiao będzie korzystna dla pacjentów w zachodnim systemie opieki zdrowotnej.

Sposób działania łuku odruchowego somatyczno-sensorycznego jest bardzo słabo zbadany, a sposób działania na czynność jelit nie został w ogóle zbadany.

Przed powszechnym zastosowaniem somatosensorycznego łuku odruchowego uważamy za niezwykle ważne przeprowadzenie dobrze zaprojektowanych badań ze zwalidowanymi lub nawet obiektywnymi punktami końcowymi. Wyniki takich badań będą miały znaczenie międzynarodowe albo w określeniu wskazań do zupełnie nowej zasady leczenia, albo w zapobieganiu powszechnemu stosowaniu nieskutecznego leczenia.

hipotezy:

W marcu 2009 r. główni członkowie naszego multidyscyplinarnego zespołu badawczego udali się na wycieczkę studyjną do Wuhan w Chinach. W Wuhan w 2008 roku wykonano procedurę łuku odruchowego somatosensorycznego u aż 600 pacjentów. Na podstawie doświadczeń z naszej wizyty stawiamy następujące hipotezy:

1. W „zachodnim otoczeniu” łuk odruchowy somatyczno-sensoryczny można wytworzyć u dorosłych pacjentów po SCI z jedynie niewielką chorobowością i powikłaniami.
2. Łuk odruchowy somato-sensoryczny zmniejsza objawy pęcherza i jelit u pacjentów z SCI.

Pacjenci i metody:

Pacjenci z urazem rdzenia kręgowego

Na arenie międzynarodowej pojawiają się dwa wskazania do łuku odruchowego somatyczno-sensorycznego:

Dorośli pacjenci z dysfunkcją pęcherza w wyniku urazu rdzenia kręgowego (powyżej stożka rdzenia) oraz dzieci z dysfunkcją pęcherza w wyniku rozszczepu kręgosłupa. Większość dzieci z rozszczepem kręgosłupa ma uszkodzenia ruchowe niecałkowite, w związku z czym zabieg chirurgiczny niesie ze sobą ryzyko długotrwałej lub nawet trwałej utraty funkcji motorycznych – zwykle utraty zgięcia grzbietowego stopy. Czy wyniki procedury uzasadniają to ryzyko, pozostaje do ustalenia. W przeciwieństwie do tego pacjenci z całkowitym motorycznym urazem rdzenia kręgowego, a tym samym całkowitą utratą dobrowolnej funkcji mięśniowej poniżej poziomu urazu, nie są narażeni na to ryzyko. W związku z powyższym zdecydowano, że chorzy z grupy a) powyżej zostaną poddani zabiegowi w Klinice Neurochirurgii NK, AUH. Początkowo zabiegowi zostanie poddanych 20 pacjentów. Ponieważ metoda jest nowa, operacja i obserwacja będą przeprowadzane pod ścisłą kontrolą, z naciskiem na testy neurofizjologiczne i potencjalne powikłania. Uzyskana zostanie zgoda Komisji Etyki, pacjenci zostaną bardzo dokładnie poinformowani przez neurochirurga (Dorte Clemmensen) i podpisana zostanie świadoma zgoda.

Zabieg chirurgiczny:

Stosunkowo niewielka procedura chirurgiczna została opisana wcześniej. Podsumowując: Wykonywana jest hemilaminektomia L5-S1. Za pomocą badań neurofizjologicznych identyfikuje się po jednej stronie piąty korzeń lędźwiowy i drugi lub trzeci korzeń krzyżowy. Krocze jest otwarte, a korzenie ruchowe są oddzielone od czuciowych. Korzenie ruchowe są przecinane i tworzy się mikrozespolenie między L5 a S2 lub S3. Po operacji następuje wykiełkowanie i po 12-18 miesiącach łuk odruchowy jest sprawny. Czas do uzyskania efektu klinicznego wynosi zatem również 12-18 miesięcy. Zaletą zabiegu jest to, że wykonuje się go poprzez hemilaminektomię tylko dwóch odcinków, a stres chirurgiczny jest stosunkowo niewielki. Oczekuje się, że pacjenci wrócą do normalnego stanu w ciągu 48 godzin.

Monitorowanie pooperacyjne:

W drodze nieformalnych kontaktów uzgodniono, że powikłania i podstawowe wyniki funkcjonalne z trzech ośrodków, które mają przyjąć procedurę (Melbourne, Australia, Helsinki, Finlandia i Aarhus, Dania) będą rejestrowane w znormalizowany sposób. Uzgodniono wstępne zasady oceny, a inne ośrodki wprowadzające tę procedurę w przyszłości zostaną zaproszone do udziału. Pozwoli to na porównanie wyników pomiędzy ośrodkami.

Badanie A). Szczegółowa ocena wyników czynnościowych łuku odruchowego somatyczno-sensorycznego Główną troską pacjentów jest to, czy zabieg jest bezpieczny i zmniejsza objawy. Ostatnio opracowano szczegółowe i akceptowane na całym świecie formularze oceny dla dorosłych pacjentów z SCI. Tak zwane Międzynarodowe Zestawy Danych o Uszkodzeniach Rdzenia Kręgowego zostały zatwierdzone przez Międzynarodową Organizację Rdzenia Kręgowego (ISCoS) i Amerykańskie Stowarzyszenie Rdzenia Kręgowego (ASIA). Informacje zawarte w zestawach danych są głównie oparte na objawach, ale w przypadku funkcji dolnych dróg moczowych uwzględniono ocenę urodynamiczną, aw przypadku funkcji jelit uwzględniono radiograficznie określony czas pasażu przez jelito grube. Z zestawów danych dotyczących czynności jelit można obliczyć najczęściej stosowane oceny dysfunkcji jelit, w tym punktację neurogennej dysfunkcji jelit, opracowaną w naszym oddziale.

Pacjenci poddawani zabiegowi chirurgicznemu będą oceniani przy użyciu podstawowych i rozszerzonych zestawów danych dotyczących dolnych dróg moczowych oraz zestawów danych czynnościowych jelit przed operacją i 18 miesięcy po niej. Zanim

Na podstawie powyższych badań zamierzamy opublikować następujące badania cząstkowe:

A1). Prospektywne badanie funkcji urodynamicznej i objawów pęcherza moczowego przed i po somato-autonomicznym łuku odruchowym u pacjentów po urazie rdzenia kręgowego.

A2). Prospektywne badanie objawów jelita grubego przed i po somato-autonomicznym łuku odruchowym u pacjentów z urazem rdzenia kręgowego.

A3). Prospektywne badanie czasu pasażu jelita grubego i właściwości ściany odbytnicy po somato-autonomicznym łuku odruchowym u pacjentów po urazie rdzenia kręgowego.