Somatosensorinen refleksikaari selkäydinvamman yhteydessä – vaikutus kliiniseen lopputulokseen

Esittely:

Selkäydinvammat vaikuttavat syvästi sairastuneiden elämään. Liikkumattomuuden lisäksi elämänlaatua rajoita myös vakava neurogeeninen virtsarakon ja suolen toimintahäiriö. Esimerkiksi 66 % SCI-potilaista joutuu tyhjentämään peräsuolensa digitaalisesti, 75 % kärsii ulosteenpidätyskyvyttömyydestä ja 9 % viettää yli 60 minuuttia joka kerta, kun he ulostaa. SCI:n aiheuttama neurologinen vajaatoiminta on pysyvä ja keski-ikä vammautumishetkellä on vain 28 vuotta. SCI-potilaiden pitkäikäisyys lähestyy koko väestön pitkäikäisyyttä, ja vastaavasti useimmat potilaat joutuvat elämään useita vuosikymmeniä vaikeiden virtsarakon ja suoliston oireiden kanssa. On arvioitu, että SCI:tä sairastavien yksilöiden lukumäärä Tanskassa on 3 000 ja joka vuosi 10 000 henkilöä Euroopan unionissa sairastaa SCI:n. Vaikka puhdas ajoittainen katetrointi on onnistuneesti vähentänyt kuolleisuutta virtsatieinfektioista tai refluksitaudista ja vaikka useita uusia hoitomuotoja neurogeeniseen suolen toimintahäiriöön on otettu käyttöön, sekä virtsarakon että suolen toimintahäiriöt ovat edelleen kolmen suurimman elämänlaadun heikkenemisen syyn joukossa SCI:n jälkeen. .

Somaattisensorinen refleksikaari:

Konseptin edelläkävijä oli professori Xiao. Eläintutkimuksia ja kliinisiä perustutkimuksia tehtiin Yhdysvalloissa ja myöhemmin kliinisiä ihmistutkimuksia on tehty Wuhanissa, Kiinassa. Kirurgisen toimenpiteen periaate voidaan lyhyesti tiivistää seuraavasti:

Kaikilla selkäydinhermoilla on anteriorinen efferenttijuuri ja posteriorinen afferenttijuuri. Somatosensorista refleksikaaria (tai "Xiao-menettelyä") varten viidennen lannehermon (L5) takajuuri (afferentti tai sensorinen) säilytetään samalla kun etujuuri leikataan ja anastomoidaan alemman segmentin anterioriseen juureen, yleensä kolmas sakraalinen segmentti (S3). Siten jalan iholta on syntynyt uusi refleksikaari L5:n sensorisen osan kautta selkäytimeen ja edelleen anastomoosin kautta S2:n tai S3:n kautta rakkoon ja suolistoon. Voimakkaat ärsykkeet L5-dermatomissa, eli raapiminen tai sähköstimulaatio, käynnistävät sitten tyhjentymisen (6,7). Somatosensorisen refleksikaarin vaikutuksia neurogeeniseen suolen toimintahäiriöön ei ole tutkittu, mutta kliiniset kokemukset osoittavat, että suolen hallinta helpottuu huomattavasti.

Xiao-menetelmä esittelee täysin uuden käsitteen selkäydinvaurioiden hallintaan, ja se on otettu optimismin vastaan ​​maailmanlaajuisesti. Pelkästään Kiinassa leikattujen potilaiden määrä on nyt yli 3 000, ja Yhdysvaltojen, Saksan ja Israelin keskukset ovat ottaneet käyttöön tai muuttaneet sitä. Lisäksi Australian, Suomen ja Tanskan keskukset suunnittelevat ottavansa sen käyttöön tämän vuoden aikana. On kuitenkin olemassa vakavia huolenaiheita, joihin on puututtava:

Kliinistä seurantaa on tehty vain hyvin harvoille potilaille ja fysiologiset tutkimukset toimenpiteen jälkeen ovat yhtä vähän ja pieniä.

Huolimatta Kiinassa leikattujen potilaiden suuresta määrästä logistiset tai kulttuuriset tekijät ovat estäneet tehokkaan seurannan.

Pieni virtsarakon ja suolen toiminnan paraneminen voi olla tärkeää kiinalaiselle potilaalle, joka ei saa muuta hoitoa, mutta ei tiedetä, onko Xiao-toimenpiteestä etu länsimaisen terveydenhuoltojärjestelmän potilaille.

Somatosensorisen refleksikaarin vaikutustapaa on tutkittu erittäin epätäydellisesti ja vaikutustapaa suoliston toimintaan ei ole tutkittu ollenkaan.

Ennen somatosensorisen refleksikaaren laajaa käyttöä pidämme erittäin tärkeänä, että tehdään hyvin suunniteltuja tutkimuksia validoiduilla tai jopa objektiivisilla päätepisteillä. Tällaisten tutkimusten tuloksilla on kansainvälistä vaikutusta joko täysin uuden hoitoperiaatteen indikaatioiden määrittelyyn tai muuten estämään tehottoman hoidon laajaa käyttöä.

Hypoteesit:

Maaliskuussa 2009 monitieteisen tutkimustiimimme ydinjäsenet lähtivät opintomatkalle Wuhaniin, Kiinaan. Wuhanissa vuonna 2008 somato-sensorinen refleksikaaritoimenpiteet suoritettiin hämmästyttävälle määrälle 600 potilasta. Vierailumme kokemuksen perusteella esitämme seuraavat hypoteesit:

1. "Länsimaisessa ympäristössä" somatosensorinen refleksikaari voidaan luoda aikuisille SCI-potilaille, joilla on vain vähäistä sairastuvuutta ja komplikaatioita.
2. Somatosensorinen refleksikaari vähentää virtsarakon ja suolen oireita SCI-potilailla.

Potilaat ja menetelmät:

Selkäydinvammaiset potilaat

Kansainvälisesti kaksi indikaatiota somatosensoriselle refleksikaarelle on ilmaantumassa:

Aikuiset potilaat, joilla on suprakonaalisen SCI:n aiheuttama virtsarakon toimintahäiriö (conus medullarisen yläpuolella) ja lapset, joilla on selkärangan bifidasta johtuva virtsarakon toimintahäiriö. Useimmilla lapsilla, joilla on selkärangan bifida, on motorisia epätäydellisiä vaurioita, ja näin ollen kirurgiseen toimenpiteeseen liittyy pitkäkestoisen tai jopa pysyvän motoristen toimintojen menetyksen riski - tyypillisesti jalan dorsiflexion menetys. Vielä on määritettävä, oikeuttavatko menettelyn tulokset tämän riskin. Sitä vastoin potilailla, joilla on motorinen täydellinen suprakonaalinen SCI ja siten täydellinen vapaaehtoisen lihastoiminnan menetys vamman tason alapuolella, ei ole tätä riskiä. Siksi on päätetty, että yllä olevan ryhmän a) potilaille tarjotaan toimenpidettä NK, AUH:n neurokirurgian osastolla. Aluksi toimenpiteeseen tehdään 20 potilasta. Koska menetelmä on uusi, leikkaus ja seuranta suoritetaan tiukassa seurannassa painottaen neurofysiologista testausta ja mahdollisia komplikaatioita. Hyväksyntä hankitaan eettiseltä toimikunnalta, neurokirurgi (Dorte Clemmensen) tiedottaa potilaille erittäin huolellisesti ja tietoinen suostumus allekirjoitetaan.

Kirurginen toimenpide:

Suhteellisen vähäinen kirurginen toimenpide on kuvattu aiemmin. Yhteenvetona: L5-S1:n hemilaminektomia suoritetaan. Neurofysiologisella testillä tunnistetaan toiselta puolelta 5. lannejuuri ja 2. tai 3. ristijuuri. Perineurium avataan ja motoriset juuret erotetaan sensorisista. Motoriset juuret leikataan ja L5:n ja S2:n tai S3:n välille luodaan mikroanastomoosi. Leikkauksen jälkeen tapahtuu itämistä ja 12-18 kuukauden kuluttua refleksikaari on toimiva. Aika kliiniseen vaikutukseen on siis myös 12-18 kuukautta. Toimenpiteen etuna on, että se suoritetaan hemilaminektomialla, jossa on vain kaksi segmenttiä, ja kirurginen rasitus on suhteellisen pieni. Potilaiden odotetaan olevan tavanomaisessa tilassaan 48 tunnin kuluessa.

Leikkauksen jälkeinen seuranta:

Epävirallisten yhteyksien kautta on sovittu, että kolmesta menettelyyn siirtymässä olevasta keskuksesta (Melbourne, Australia, Helsinki, Suomi ja Århus, Tanska) tullaan kirjaamaan standardoidusti komplikaatiot ja toiminnalliset perustulokset. Arvioinnin alustavista periaatteista on sovittu ja muita menettelyä tulevaisuudessa käyttöön ottavia keskuksia kutsutaan mukaan. Tämä mahdollistaa tulosten vertailun keskusten välillä.

Tutkimus A). Yksityiskohtainen arviointi somatosensorisen refleksikaarin toiminnallisista tuloksista Potilaiden tärkein huolenaihe on, onko toimenpide turvallinen ja vähentää oireita. Äskettäin on kehitetty yksityiskohtaisia ​​ja kansainvälisesti hyväksyttyjä arviointilomakkeita aikuisille SCI-potilaille. Kansainvälinen selkäydinorganisaatio (ISCoS) ja American Spinal Cord Association (ASIA) ovat hyväksyneet niin kutsutut kansainväliset selkäydinvammatietojoukot. Aineistoissa olevat tiedot perustuvat pääasiassa oireisiin, mutta alempien virtsateiden toiminnan urodynaaminen arviointi sisältyy ja suoliston toiminnan röntgenkuvaan määritetty kolorektaalinen kulkuaika sisältyy. Suolen toimintatietosarjoista voidaan laskea yleisimmin käytetyt suolen toimintahäiriöiden pisteet, mukaan lukien yksikössämme kehitetty neurogeenisen suolen toimintahäiriön pistemäärä.

Leikkaukseen osallistuvat potilaat arvioidaan alempien virtsateiden perus- ja laajennettujen tietosarjojen sekä suolen toimintatietojen perusteella ennen leikkausta ja 18 kuukautta sen jälkeen. Ennen

Yllä olevien tutkimusten perusteella pyrimme julkaisemaan seuraavat alatutkimukset:

A1). Prospektiivinen tutkimus urodynaamisista toiminnoista ja virtsarakon oireista ennen ja jälkeen somato-autonomisen refleksikaarin selkäydinvammapotilailla.

A2). Prospektiivinen tutkimus kolorektaalisista oireista ennen ja jälkeen somato-autonomisen refleksikaarin selkäydinvammapotilailla.

A3). Prospektiivinen tutkimus kolorektaalisista kulkuajoista ja peräsuolen seinämän ominaisuuksista somato-autonomisen refleksikaarin jälkeen selkäydinvauriopotilailla.