Somato-sensorisk refleksbue ved ryggmargsskade - Effekt på klinisk resultat

Introduksjon:

Ryggmargsskade har en dyp innvirkning på livene til de berørte. Livskvalitet begrenses ikke bare av immobilitet, men også av alvorlig nevrogen blære- og tarmfunksjon. For eksempel må 66 % av SCI-pasienter tømme endetarmen digitalt, 75 % lider av fekal inkontinens og 9 % bruker mer enn 60 minutter hver gang de har avføring. Nevrologisk svekkelse på grunn av SCI er permanent og gjennomsnittsalderen ved skade er bare 28 år. Levetiden til individer med SCI nærmer seg den for den generelle befolkningen, og følgelig må de fleste pasienter leve i flere tiår med alvorlige blære- og tarmsymptomer. Det er anslått at antallet individer med SCI i Danmark er 3.000 og hvert år opprettholder 10.000 personer i EU en SCI. Selv om ren intermitterende kateterisering med suksess har redusert dødelighet på grunn av urinveisinfeksjoner eller refluks, og selv om flere nye behandlingsmetoder for nevrogen tarmdysfunksjon har blitt introdusert, er både blære- og tarmdysfunksjon fortsatt blant de tre beste årsakene til svekkelse av livskvalitet etter SCI .

Somato-sensorisk refleksbue:

Konseptet ble utviklet av professor Xiao. Dyrestudier og grunnleggende klinisk forskning ble utført i USA og senere humane kliniske studier er gjort i Wuhan, Kina. Det kirurgiske prosedyreprinsippet kan kort oppsummeres som følger:

Alle spinalnerver har en fremre efferent rot og en bakre afferent rot. For den somatosensoriske refleksbuen (eller "Xiao-prosedyren") beholdes den bakre (afferente eller sensoriske) roten til den 5. lumbale nerven (L5) mens den fremre roten kuttes og anastomeres til den fremre roten av et nedre segment, vanligvis det tredje sakrale segmentet (S3). Derved er det laget en ny refleksbue fra huden på leggen gjennom sansedelen av L5 til ryggmargen og videre gjennom anastomosen via S2 eller S3 til blære og tarm. Sterke stimuli ved L5-dermatomet, det vil si skraping eller elektrisk stimulering, vil da starte tømning (6,7). Effekter av den somato-sensoriske refleksbuen på nevrogen tarmdysfunksjon er ikke studert, men klinisk erfaring indikerer at tarmbehandlingen er betydelig lettere.

Xiao-prosedyren introduserer et helt nytt konsept for behandling av ryggmargslesjoner, og den har blitt møtt med optimisme over hele verden. Antallet pasienter som er operert i Kina alene er nå mer enn 3000 og sentre i USA, Tyskland og Israel har innført eller modifisert det. Videre planlegger sentre i Australia, Finland og Danmark å introdusere det innen inneværende år. Det er imidlertid alvorlige bekymringer som må løses:

Klinisk oppfølging er kun gjort hos svært få pasienter og fysiologiske studier etter inngrepet er like få som små.

Til tross for det svært store antallet pasienter som er operert i Kina, har logistiske eller kulturelle faktorer forbudt effektiv oppfølging.

En mindre forbedring i blære- og tarmfunksjon kan være viktig for en kinesisk pasient uten tilgang til annen behandling, men det er ukjent om Xiao-prosedyren vil være en fordel for pasienter i et vestlig helsevesen.

Virkningsmåten til den somatosensoriske refleksbuen er svært ufullstendig studert og virkningsmåten på tarmfunksjonen er ikke studert i det hele tatt.

Før den utbredte bruken av somato-sensorisk refleksbue finner vi det av ytterste viktighet at veldesignede studier med validerte eller til og med objektive endepunkter utføres. Resultater av slike studier vil ha en internasjonal betydning for enten å definere indikasjoner for et helt nytt behandlingsprinsipp eller på annen måte forhindre utbredt bruk av en ineffektiv behandling.

Hypoteser:

I mars 2009 dro kjernemedlemmene i vårt tverrfaglige studieteam på en studietur til Wuhan, Kina. I Wuhan fikk et svimlende antall på 600 pasienter den somato-sensoriske refleksbue-prosedyren utført i 2008. Basert på erfaring fra vårt besøk stiller vi følgende hypoteser:

1. I en "vestlig setting" kan den somato-sensoriske refleksbuen opprettes hos voksne SCI-pasienter med kun mindre sykelighet og komplikasjoner.
2. Somato-sensorisk refleksbue reduserer blære- og tarmsymptomer hos SCI-pasienter.

Pasienter og metoder:

Ryggmargsskadde pasienter

Internasjonalt dukker det opp to indikasjoner for den somato-sensoriske refleksbuen:

Voksne pasienter med blæredysfunksjon på grunn av suprakonal SCI (over conus medullaris) og barn med blæredysfunksjon på grunn av spinal bifida. De fleste barn med ryggmargsbrokk har motoriske ufullstendige lesjoner, og følgelig medfører det kirurgiske inngrepet en risiko for langvarig eller til og med permanent tap av motorisk funksjon - typisk tap av dorsalfleksjon av foten. Hvorvidt resultater fra prosedyren rettferdiggjør denne risikoen gjenstår å avgjøre. I motsetning til dette, løper ikke pasienter med motorisk komplett suprakonal SCI, og dermed fullstendig tap av frivillig muskelfunksjon under skadenivået. Det er derfor besluttet at pasienter i gruppe a) ovenfor skal tilbys inngrepet ved Nevrokirurgisk avdeling NK, AUH. I første omgang skal 20 pasienter gjennomgå prosedyren. Ettersom metoden er ny, vil operasjon og oppfølging bli utført under streng overvåking med vekt på nevrofysiologisk testing og potensielle komplikasjoner. Godkjenning vil innhentes fra Etikkkomiteen, pasienter vil bli svært nøye informert av nevrokirurg (Dorte Clemmensen) og informert samtykke vil bli underskrevet.

Kirurgisk prosedyre:

Det relativt mindre kirurgiske inngrepet er beskrevet tidligere. Oppsummert: En hemilaminektomi av L5-S1 utføres. Ved hjelp av nevrofysiologisk testing identifiseres den 5. lumbale roten og 2. eller 3. sakrale røtter på den ene siden. Perineurium åpnes og de motoriske røttene skilles fra det sensoriske. De motoriske røttene gjennomskjæres og en mikroanastomose dannes mellom L5 og S2 eller S3. Etter operasjonen oppstår spiring og etter 12-18 måneder er refleksbuen funksjonell. Tid til klinisk effekt er derfor også 12-18 måneder. Fordelen med prosedyren er at den utføres gjennom en hemilaminektomi av kun to segmenter og den kirurgiske belastningen i relativt liten. Pasientene forventes å være i sin vanlige tilstand innen 48 timer.

Etter kirurgisk overvåking:

Gjennom uformelle kontakter er det blitt enige om at komplikasjoner og grunnleggende funksjonelle resultater fra tre sentre som skal ta i bruk prosedyren (Melbourne, Australia; Helsingfors, Finland, og Aarhus, Danmark) skal registreres på en standardisert måte. Foreløpige prinsipper for vurdering er avtalt og andre sentre som innfører prosedyren i fremtiden vil bli invitert til å delta. Dette vil muliggjøre sammenligning av resultater mellom sentre.

Studie A). Detaljert vurdering av funksjonelle resultater av den somatosensoriske refleksbuen For pasienter er hovedproblemet om prosedyren er trygg og reduserer symptomene. Det er nylig utviklet detaljerte og internasjonalt aksepterte evalueringsskjemaer for voksne SCI-pasienter. De såkalte International Spinal Cord Injury Data Sets er godkjent av International Spinal Cord Organization (ISCoS) og American Spinal Cord Association (ASIA). Informasjon i datasettene er hovedsakelig symptombasert, men for nedre urinveisfunksjon er urodynamisk vurdering inkludert og for tarmfunksjon er radiografisk bestemt kolorektal transittid inkludert. Fra tarmfunksjonsdatasettene kan de mest brukte skårene for tarmdysfunksjon, inkludert nevrogene tarmdysfunksjonsscore, utviklet ved vår enhet, beregnes.

Pasienter som gjennomgår den kirurgiske prosedyren vil bli vurdert ved å bruke de grunnleggende og utvidede datasettene for nedre urinveier og tarmfunksjonsdatasettene før operasjonen og 18 måneder etter. Før

Basert på undersøkelsene ovenfor tar vi sikte på å publisere følgende delstudier:

A1). Prospektiv studie av urodynamisk funksjon og blæresymptomer før og etter somato-autonom refleksbue hos pasienter med ryggmargsskade.

A2). Prospektiv studie av kolorektale symptomer før og etter somato-autonom refleksbue hos pasienter med ryggmargsskade.

A3). Prospektiv studie av kolorektale transittider og rektale veggegenskaper etter somato-autonom refleksbue hos pasienter med ryggmargsskade.