頻繁に入院するリスクのある患者への介入とケアの改善

パイロット調査では、ベルビュー ホスピタル センターのハイ ユーザーは入院の適応がさまざまであることがわかりましたが、ホームレス、社会的孤立、薬物使用など、これまでヘルスケア システムで対処することが困難であった多くのリスク要因も共有していました。うつ病と不安、断片化されたプライマリケア。 病院、診療所、およびコミュニティベースの組織全体でそのような患者のケアを改善するために必要な複数のサービスタイプの調整は、財政的インセンティブ、限られた資金の流れ、およびサービスプロバイダー間の不十分なコミュニケーションによって妨げられています 介入モデルとチーム: パイロット介入はで開始されます病院の患者のベッドサイドで、退院後も地域社会への復帰を継続し、多分野のチームアプローチによる柔軟で集中治療管理モデルを利用します。 ソーシャル ワーカーが監督するコミュニティ ベースのケア マネージャー (CBCM) は、ホームレス患者のための住宅を含む必要なコミュニティ サービスに患者を結び付け、患者を予約に同行させ、医療機関への移動を容易にし、給付金の登録を行い、病院やコミュニティに基づいてその他のサービスを実行します。

介入が高リスク患者の複雑な医学的および社会的ニーズの多数に対処できるように、ホームレス患者のニーズに対処するコミュニティ パートナーに加えて、メンタル ヘルス、薬物使用、および在宅医療の追加のコミュニティ プロバイダーと提携します。退院後の患者のケアを管理する際に介入チームのスタッフを支援するサービス。 さらに、ベルビュー病院内の既存の専門的な健康および社会サービスを構築します (例: 迅速な外来診療予約の提供）、この集団がより良く、より効果的にサービスを受けることができるようにします。

具体的な目的

1) ホームレス、メンタルヘルス、物質使用のコミュニティ提供者と協力して実施される、ハイリスクで高コストの患者 (予測症例発見アルゴリズムを使用して特定される) のためのパイロット介入計画のさまざまな潜在的なコンポーネントを使用して、患者と提供者の経験を評価します。およびその他の主要なサービス、および 2) 介入のいくつかの側面の実現可能性を評価します。 介入のコンポーネントを試験運用および評価することにより、介入が計画どおりに機能することを保証し、リスクの高い患者に必要なサービスを提供できるようにすることを目指しています。

結果:

介入チームの能力:

1. 効果的に機能する (例: 相互に、また病院内の他の部門と連絡を取り、調整します)
2. 患者を適切なサービスに合わせる
3. Common Ground パートナーと一緒にホームレス患者のための支援住宅を取得する
4. 最初の退院後も患者との接触を維持する
5. 外来患者の予約への患者の順守を促進する
6. 通常のケア源がない患者を PMD にリンクする