Ingripa och förbättra vården för patienter i riskzonen för frekventa sjukhusinläggningar

I pilotforskning fann vi att höganvändare på Bellevue Hospital Center hade olika indikationer för inläggning på sjukhus, men också delade många riskfaktorer som traditionellt har varit svåra för hälso- och sjukvården att ta itu med, inklusive hemlöshet, social isolering, droganvändning, depression och ångest samt splittrad primärvård. Samordning av de olika typerna av tjänster som krävs för att förbättra vården för sådana patienter mellan sjukhus, kliniker och samhällsbaserade organisationer hindras av ekonomiska incitament, restriktiva finansieringsströmmar och dålig kommunikation mellan tjänsteleverantörer. Interventionsmodell och team: Pilotinterventionen börjar kl. patientens säng på sjukhuset och fortsätta efter hans/hennes utskrivning i samhället, med hjälp av en flexibel och intensivvårdsmodell med en multidisciplinär teamansats. Community Based Care Managers (CBCM) som övervakas av en socialarbetare, kommer att koppla patienter till nödvändiga samhällstjänster inklusive bostäder för hemlösa patienter, följa med patienter till möten och underlätta transport till sjukvård, inskrivning av förmåner och utföra andra tjänster baserade på sjukhuset och samhället.

Så att interventionen kan tillgodose mångfalden av komplexa medicinska och sociala behov hos högriskpatienter, utöver våra samhällspartners som tillgodoser behoven hos hemlösa patienter, kommer vi att samarbeta med ytterligare lokala leverantörer av psykisk hälsa, droganvändning och hemmedicin. tjänster som kommer att bistå personalen i vår interventionsgrupp med att hantera patienternas vård efter sjukhusutskrivning. Dessutom kommer vi att bygga på befintliga specialiserade hälso- och socialtjänster inom Bellevue Hospital (t.ex. tillhandahållande av snabba möten på polikliniken) så att denna befolkning blir bättre och mer effektivt betjänad.

Specifika mål

1) utvärdera patientens och vårdgivarens erfarenhet av olika potentiella komponenter i en pilotinterventionsplan för patienter med hög risk och höga kostnader, (identifierad med hjälp av en algoritm för prediktiv fallsökning) utförd i samarbete med lokala leverantörer av hemlösa, mental hälsa, droganvändning, och andra nyckeltjänster, och 2) utvärdera genomförbarheten av flera aspekter av insatsen. Genom att pilotera och utvärdera komponenter i interventionen strävar vi efter att säkerställa att interventionen fungerar som planerat och kan leverera de tjänster som behövs till högriskpatienter.

Resultat:

Insatsteamets förmåga att:

1. Fungerar effektivt (t.ex. kommunicera och samordna med varandra och med andra avdelningar på sjukhuset)
2. Matcha patienter till lämpliga tjänster
3. Skaffa stödboende för hemlösa patienter med Common Ground-partner
4. Håll kontakten med patienterna efter första utskrivningen från sjukhuset
5. Underlätta patientens följsamhet till polikliniska möten
6. Koppla patienter utan vanlig vårdkälla till PMD