Indgriben i og forbedre behandlingen af ​​patienter i risiko for hyppige hospitalsindlæggelser

I pilotforskning fandt vi ud af, at højbrugere på Bellevue Hospital Center havde forskellige indikationer for indlæggelse på hospitalet, men også delte mange risikofaktorer, som traditionelt har været svære for sundhedsvæsenet at håndtere, herunder hjemløshed, social isolation, stofbrug, depression og angst og fragmenteret primærpleje. Koordinering af de mange servicetyper, der kræves for at forbedre behandlingen af ​​sådanne patienter på tværs af hospitaler, klinikker og lokalsamfundsbaserede organisationer, hindres af økonomiske hindringer, restriktive finansieringsstrømme og dårlig kommunikation mellem tjenesteudbydere Interventionsmodel og team: Pilotinterventionen begynder kl. patientens seng på hospitalet og fortsætte efter hans/hendes udskrivelse i samfundet ved at anvende en fleksibel og intensiv plejemodel med en tværfaglig teamtilgang. Community Based Care Managers (CBCM'er), der overvåges af en socialrådgiver, vil forbinde patienter til nødvendige samfundstjenester, herunder boliger til hjemløse patienter, ledsage patienter til aftaler og lette transport til læge, tilmelding til fordele og udføre andre tjenester baseret på hospitalet og samfundet.

For at interventionen kan imødekomme de mange komplekse medicinske og sociale behov hos højrisikopatienter, vil vi ud over vores samfundspartnere, der adresserer behovene hos hjemløse patienter, samarbejde med yderligere lokale udbydere af mental sundhed, stofbrug og hjemmemedicin. tjenester, der vil assistere vores interventionsteams personale med at styre patienternes pleje efter udskrivelse fra hospitalet. Derudover vil vi bygge videre på eksisterende specialiserede sundheds- og socialtjenester inden for Bellevue Hospital (f.eks. tilrådighedsstillelse af hurtige ambulatorieaftaler), således at denne befolkning bliver bedre og mere effektivt betjent.

Specifikke mål

1) evaluere patientens og udbyderens erfaring med forskellige potentielle komponenter i en pilotinterventionsplan for højrisikopatienter med høje omkostninger (identificeret ved hjælp af en prædiktiv case-finding-algoritme) udført i partnerskab med lokale udbydere af hjemløse, mental sundhed, stofbrug, og andre nøgletjenester, og 2) evaluere gennemførligheden af ​​flere aspekter af interventionen. Ved at pilotere og evaluere komponenter i interventionen sigter vi mod at sikre, at interventionen fungerer som planlagt og kan levere de nødvendige tjenester til højrisikopatienter.

Resultater:

Indsatsteamets evne til at:

1. Fungerer effektivt (f.eks. kommunikere og koordinere med hinanden og med andre afdelinger på hospitalet)
2. Match patienter til passende tjenester
3. Skaf støttende boliger til hjemløse patienter med Common Ground-partner
4. Oprethold kontakten med patienterne efter den første udskrivning fra hospitalet
5. Lette patientens overholdelse af ambulante aftaler
6. Forbind patienter uden sædvanlig plejekilde til PMD