干预和改善对有频繁入院风险的患者的护理

在试点研究中，我们发现贝尔维尤医院中心的高吸毒者有不同的入院指征，但也有许多医疗保健系统传统上难以解决的风险因素，包括无家可归、社会孤立、药物滥用、抑郁和焦虑，以及支离破碎的初级保健。 由于财务抑制因素、资金流受限以及服务提供者之间的沟通不畅，阻碍了改善医院、诊所和社区组织对此类患者的护理所需的多种服务类型的协调干预模式和团队：试点干预将从病人在医院的床边，并在他/她出院后继续进入社区，利用灵活的重症监护管理模式和多学科团队的方法。 由社会工作者监督的社区护理经理 (CBCM) 会将患者与所需的社区服务联系起来，包括为无家可归患者提供住房、陪同患者赴约并促进就医交通、福利登记，并在医院和社区开展其他服务。

为了使干预措施能够解决高危患者的众多复杂医疗和社会需求，除了满足无家可归患者需求的社区合作伙伴外，我们还将与其他社区提供者合作，提供心理健康、物质使用和家庭医疗服务服务，他们将协助我们的干预团队工作人员管理出院后的患者护理。 此外，我们将在 Bellevue 医院内现有的专业健康和社会服务（例如 提供及时的门诊预约），以便更好、更有效地为这一人群提供服务。

具体目标

1) 与无家可归者、心理健康、药物滥用的社区提供者合作，评估患者和提供者对高风险、高成本患者试点干预计划（使用预测性病例发现算法确定）的各种潜在组成部分的体验，和其他关键服务，以及 2) 评估干预的几个方面的可行性。 通过试点和评估干预措施的组成部分，我们旨在确保干预措施按计划发挥作用，并能够为高危患者提供所需的服务。

结果：

干预团队的能力：

1. 有效地发挥作用（例如 相互之间以及与医院其他部门的沟通和协调）
2. 为患者匹配合适的服务
3. 通过 Common Ground 合作伙伴为无家可归的患者获得支持性住房
4. 出院后与患者保持联系
5. 促进患者遵守门诊预约
6. 将没有常规护理来源的患者与 PMD 联系起来