Tussenbeide komen en de zorg verbeteren voor patiënten die risico lopen op frequente ziekenhuisopnames

In pilotonderzoek ontdekten we dat veel gebruikers van het Bellevue Hospital Centre verschillende indicaties hadden voor opname in het ziekenhuis, maar ook veel risicofactoren deelden die traditioneel moeilijk waren voor het gezondheidszorgsysteem om aan te pakken, waaronder dakloosheid, sociaal isolement, middelengebruik, depressie en angst, en gefragmenteerde eerstelijnszorg. Coördinatie van de verschillende soorten diensten die nodig zijn om de zorg voor dergelijke patiënten in ziekenhuizen, klinieken en gemeenschapsorganisaties te verbeteren, wordt belemmerd door financiële belemmeringen, beperkende financieringsstromen en slechte communicatie tussen dienstverleners. Interventiemodel en team: de proefinterventie begint om het bed van de patiënt in het ziekenhuis en doorgaan na zijn/haar ontslag in de gemeenschap, gebruikmakend van een flexibel en intensief zorgmanagementmodel met een multidisciplinaire teambenadering. Community Based Care Managers (CBCM's) onder toezicht van een maatschappelijk werker, zullen patiënten verbinden met de benodigde gemeenschapsdiensten, waaronder huisvesting voor dakloze patiënten, patiënten begeleiden naar afspraken en vervoer naar medische hulp, inschrijving voor uitkeringen vergemakkelijken en andere diensten uitvoeren in het ziekenhuis en de gemeenschap.

Om ervoor te zorgen dat de interventie kan voorzien in de veelheid aan complexe medische en sociale behoeften van patiënten met een hoog risico, zullen we naast onze gemeenschapspartners die in de behoeften van dakloze patiënten voorzien, samenwerken met aanvullende gemeenschapsaanbieders van geestelijke gezondheidszorg, middelengebruik en medische thuiszorg. diensten die onze medewerkers van het interventieteam zullen bijstaan ​​bij het beheer van de patiëntenzorg na ontslag uit het ziekenhuis. Daarnaast zullen we voortbouwen op bestaande gespecialiseerde gezondheids- en sociale diensten binnen Bellevue Hospital (bijv. tijdige polikliniekafspraken) zodat deze populatie beter en effectiever bediend kan worden.

Specifieke doelen

1) de ervaring van de patiënt en zorgverlener evalueren met verschillende mogelijke componenten van een proefinterventieplan voor patiënten met een hoog risico en hoge kosten (geïdentificeerd met behulp van een voorspellend casusopsporingsalgoritme) uitgevoerd in samenwerking met aanbieders van daklozen, geestelijke gezondheid, middelengebruik in de gemeenschap, en andere belangrijke diensten, en 2) de haalbaarheid van verschillende aspecten van de interventie evalueren. Door componenten van de interventie te testen en te evalueren, streven we ernaar de interventiefuncties te verzekeren zoals gepland, en kunnen we de benodigde diensten leveren aan patiënten met een hoog risico.

Uitkomsten:

Vermogen van het interventieteam om:

1. Effectief functioneren (bijv. communiceren en afstemmen met elkaar en met andere afdelingen in het ziekenhuis)
2. Koppel patiënten aan de juiste diensten
3. Zorg voor ondersteunende huisvesting voor dakloze patiënten met een Common Ground-partner
4. Onderhouden van contact met patiënten na ontslag uit het ziekenhuis
5. Zorg ervoor dat de patiënt zich aan de polikliniekafspraken houdt
6. Koppel patiënten zonder gebruikelijke zorg aan PMD