Interwencja i poprawa opieki nad pacjentami zagrożonymi częstymi przyjęciami do szpitala

W badaniu pilotażowym odkryliśmy, że osoby z wysokimi wskaźnikami w Bellevue Hospital Center miały różne wskazania do przyjęcia do szpitala, ale miały też wiele wspólnych czynników ryzyka, z którymi tradycyjnie trudno było sobie poradzić w systemie opieki zdrowotnej, w tym bezdomność, izolacja społeczna, używanie substancji psychoaktywnych, depresja i stany lękowe oraz fragmentaryczna podstawowa opieka zdrowotna. Koordynacja wielu rodzajów usług wymaganych do poprawy opieki nad takimi pacjentami w szpitalach, klinikach i organizacjach społecznych jest utrudniona przez czynniki zniechęcające finansowe, restrykcyjne strumienie finansowania i słabą komunikację między usługodawcami. Model interwencji i zespół: Interwencja pilotażowa rozpocznie się o godz. przy łóżku pacjenta w szpitalu i kontynuowane po jego wypisie do społeczności, wykorzystując elastyczny model zarządzania intensywną opieką z multidyscyplinarnym podejściem zespołu. Menedżerowie ds. opieki środowiskowej (CBCM) nadzorowani przez pracownika socjalnego będą łączyć pacjentów z potrzebnymi usługami społecznymi, w tym mieszkaniami dla bezdomnych pacjentów, towarzyszyć pacjentom podczas wizyt i ułatwiać transport do placówek medycznych, rejestrację świadczeń oraz świadczyć inne usługi w szpitalu i społeczności.

Aby interwencja mogła zaspokoić wiele złożonych potrzeb medycznych i społecznych pacjentów wysokiego ryzyka, oprócz naszych partnerów społecznych, którzy zajmują się potrzebami pacjentów bezdomnych, będziemy współpracować z dodatkowymi lokalnymi dostawcami usług w zakresie zdrowia psychicznego, używania substancji i domowej opieki medycznej usług, które pomogą personelowi naszego zespołu interwencyjnego w zarządzaniu opieką nad pacjentami po wypisie ze szpitala. Ponadto będziemy opierać się na istniejących specjalistycznych usługach zdrowotnych i społecznych w szpitalu Bellevue (np. zapewnienie szybkich wizyt ambulatoryjnych), aby ta populacja była lepiej i skuteczniej obsłużona.

Konkretne cele

1) ocenić doświadczenie pacjenta i świadczeniodawcy z różnymi potencjalnymi elementami pilotażowego planu interwencji dla pacjentów wysokiego ryzyka i kosztownych (zidentyfikowanych za pomocą algorytmu predykcyjnego wykrywania przypadków) prowadzonego we współpracy z lokalnymi dostawcami pomocy bezdomnym, zdrowia psychicznego i używania substancji, i innych kluczowych usług oraz 2) ocenić wykonalność kilku aspektów interwencji. Pilotując i oceniając elementy interwencji, dążymy do zapewnienia zaplanowanych funkcji interwencji i możemy zapewnić potrzebne usługi pacjentom wysokiego ryzyka.

Wyniki:

Zdolność zespołu interwencyjnego do:

1. Funkcjonować skutecznie (np. komunikować się i koordynować ze sobą oraz z innymi oddziałami w szpitalu)
2. Dopasuj pacjentów do odpowiednich usług
3. Uzyskaj mieszkania wspierające dla bezdomnych pacjentów z partnerem Common Ground
4. Utrzymywanie kontaktu z pacjentami po pierwszym wypisie ze szpitala
5. Ułatwienie pacjentom przestrzegania wizyt ambulatoryjnych
6. Połącz pacjentów bez zwykłego źródła opieki z PMD