Intervenção e Melhoria do Atendimento a Pacientes em Risco de Internações Frequentes em Hospitais

Em uma pesquisa piloto, descobrimos que os usuários do Bellevue Hospital Center tinham várias indicações para internação no hospital, mas também compartilhavam muitos fatores de risco que tradicionalmente eram difíceis para o sistema de saúde abordar, incluindo falta de moradia, isolamento social, uso de substâncias, depressão e ansiedade e atenção primária fragmentada. A coordenação dos vários tipos de serviços necessários para melhorar o atendimento a esses pacientes em hospitais, clínicas e organizações comunitárias é prejudicada por desincentivos financeiros, fluxos de financiamento restritivos e comunicação deficiente entre os provedores de serviços Modelo e equipe de intervenção: A intervenção piloto começará em à beira do leito do paciente no hospital e continuam após sua alta na comunidade, utilizando um modelo flexível e intensivo de gerenciamento de cuidados com uma abordagem de equipe multidisciplinar. Os Gerentes de Cuidados Comunitários (CBCMs) supervisionados por um assistente social conectarão os pacientes aos serviços comunitários necessários, incluindo moradia para pacientes sem-teto, acompanharão os pacientes às consultas e facilitarão o transporte para médicos, inscrição de benefícios e realizarão outros serviços baseados no hospital e na comunidade.

Para que a intervenção possa atender à multiplicidade de necessidades médicas e sociais complexas de pacientes de alto risco, além de nossos parceiros comunitários que atendem às necessidades de pacientes sem-teto, faremos parceria com outros provedores comunitários de saúde mental, uso de substâncias e atendimento médico domiciliar. serviços que auxiliarão nossa equipe de intervenção na gestão dos cuidados aos pacientes após a alta hospitalar. Além disso, desenvolveremos os serviços sociais e de saúde especializados existentes no Bellevue Hospital (p. provisão de consultas ambulatoriais pontuais) para que essa população seja melhor e mais eficazmente atendida.

Objetivos Específicos

1) avaliar a experiência do paciente e do provedor com vários componentes potenciais de um plano de intervenção piloto para pacientes de alto risco e alto custo (identificados usando um algoritmo preditivo de busca de casos) conduzido em parceria com provedores comunitários de desabrigados, saúde mental, uso de substâncias, e outros serviços chave, e 2) avaliar a viabilidade de vários aspectos da intervenção. Ao pilotar e avaliar os componentes da intervenção, pretendemos garantir que as funções da intervenção sejam planejadas e possamos fornecer os serviços necessários para pacientes de alto risco.

Resultados:

Capacidade da equipa de intervenção para:

1. Funcionar de forma eficaz (por ex. comunicar e coordenar uns com os outros e com outros departamentos do hospital)
2. Combine os pacientes com os serviços apropriados
3. Obtenha moradia de apoio para pacientes sem-teto com o parceiro Common Ground
4. Manter contato com os pacientes após a alta hospitalar inicial
5. Facilitar a adesão do paciente às consultas ambulatoriais
6. Vincule pacientes sem fonte habitual de atendimento ao PMD