Вмешательство и улучшение ухода за пациентами, подверженными риску частых госпитализаций

В пилотном исследовании мы обнаружили, что пациенты с высоким уровнем потребления в больничном центре Bellevue Hospital Center имели различные показания для госпитализации, но также имели много общих факторов риска, с которыми системе здравоохранения традиционно было трудно справиться, включая бездомность, социальную изоляцию, употребление психоактивных веществ, депрессия и тревога, а также фрагментированная первичная помощь. Координация нескольких типов услуг, необходимых для улучшения ухода за такими пациентами в больницах, клиниках и общественных организациях, затруднена из-за финансовых препятствий, ограниченных потоков финансирования и плохой коммуникации между поставщиками услуг Модель вмешательства и команда: Пилотное вмешательство начнется в у постели больного в больнице и продолжать после его/ее выписки в общество, используя гибкую модель управления интенсивной терапией с междисциплинарным командным подходом. Менеджеры по уходу на уровне сообщества (CBCM) под наблюдением социального работника будут связывать пациентов с необходимыми общественными услугами, включая предоставление жилья для бездомных пациентов, сопровождать пациентов на приемы и облегчать транспортировку в медицинские учреждения, регистрацию льгот и оказывать другие услуги в больнице и по месту жительства.

Чтобы вмешательство могло удовлетворить множество сложных медицинских и социальных потребностей пациентов с высоким риском, в дополнение к нашим партнерам по сообществу, которые удовлетворяют потребности бездомных пациентов, мы будем сотрудничать с дополнительными местными поставщиками услуг в области психического здоровья, зависимости от наркотиков и медицинской помощи на дому. службы, которые будут помогать персоналу нашей группы вмешательства в управлении уходом за пациентами после выписки из больницы. Кроме того, мы будем опираться на существующие специализированные медицинские и социальные службы в больнице Бельвю (например, своевременное посещение амбулаторных клиник), чтобы лучше и эффективнее обслуживать эту группу населения.

Конкретные цели

1) оценить опыт пациента и поставщика медицинских услуг с различными потенциальными компонентами пилотного плана вмешательства для пациентов с высоким риском и высокой стоимостью (выявленного с использованием алгоритма прогнозирующего выявления случаев), проводимого в партнерстве с общественными поставщиками услуг бездомных, психическое здоровье, употребление психоактивных веществ, и другие ключевые услуги, и 2) оценить осуществимость некоторых аспектов вмешательства. Пилотируя и оценивая компоненты вмешательства, мы стремимся обеспечить выполнение вмешательства в соответствии с планом и можем предоставлять необходимые услуги пациентам с высоким риском.

Результаты:

Способность группы вмешательства:

1. Эффективно функционировать (например, общаться и координировать друг с другом и с другими отделениями в больнице)
2. Сопоставьте пациентов с соответствующими услугами
3. Получите благоприятное жилье для бездомных пациентов с партнером Common Ground
4. Поддерживать контакт с пациентами после первичной выписки из стационара
5. Содействовать приверженности пациентов к амбулаторным приемам
6. Свяжите пациентов без обычного источника помощи с PMD