Intervenir et améliorer les soins pour les patients à risque d'admissions fréquentes à l'hôpital

Dans une recherche pilote, nous avons constaté que les grands utilisateurs du Centre hospitalier Bellevue avaient diverses indications d'admission à l'hôpital, mais partageaient également de nombreux facteurs de risque qui ont été traditionnellement difficiles à traiter pour le système de santé, notamment l'itinérance, l'isolement social, la toxicomanie, dépression et anxiété, et soins primaires fragmentés. La coordination des multiples types de services requis pour améliorer les soins pour ces patients dans les hôpitaux, les cliniques et les organisations communautaires est entravée par des facteurs financiers dissuasifs, des flux de financement restrictifs et une mauvaise communication entre les prestataires de services. Modèle et équipe d'intervention : l'intervention pilote commencera à le chevet du patient à l'hôpital et continuer après sa sortie dans la communauté, en utilisant un modèle de gestion de soins intensifs flexible avec une approche d'équipe multidisciplinaire. Les gestionnaires de soins communautaires (CBCM) supervisés par un travailleur social, mettront les patients en contact avec les services communautaires nécessaires, y compris le logement pour les patients sans abri, accompagneront les patients aux rendez-vous et faciliteront le transport vers l'hôpital et la communauté.

Afin que l'intervention puisse répondre à la multitude de besoins médicaux et sociaux complexes des patients à haut risque, en plus de nos partenaires communautaires qui répondent aux besoins des patients sans abri, nous nous associerons à d'autres fournisseurs communautaires de soins de santé mentale, de toxicomanie et de soins médicaux à domicile. services qui aideront le personnel de notre équipe d'intervention à gérer les soins des patients après leur sortie de l'hôpital. De plus, nous nous appuierons sur les services de santé et sociaux spécialisés existants au sein de l'Hôpital Bellevue (p. rendez-vous rapides en clinique externe) afin que cette population soit mieux et plus efficacement servie.

Objectifs spécifiques

1) évaluer l'expérience du patient et du fournisseur avec divers composants potentiels d'un plan d'intervention pilote pour les patients à haut risque et à coût élevé (identifiés à l'aide d'un algorithme prédictif de recherche de cas) mené en partenariat avec des fournisseurs communautaires de sans-abrisme, de santé mentale, de toxicomanie, et d'autres services clés, et 2) évaluer la faisabilité de plusieurs aspects de l'intervention. En pilotant et en évaluant les composants de l'intervention, nous visons à assurer les fonctions d'intervention comme prévu et pouvons fournir les services nécessaires aux patients à haut risque.

Résultats :

Capacité de l'équipe d'intervention à :

1. Fonctionne efficacement (par ex. communiquer et se coordonner entre eux et avec les autres services de l'hôpital)
2. Associer les patients aux services appropriés
3. Obtenir un logement supervisé pour les patients sans abri avec le partenaire de Common Ground
4. Maintenir le contact avec les patients après la sortie initiale de l'hôpital
5. Faciliter l'adhésion des patients aux rendez-vous ambulatoires
6. Associer les patients sans source habituelle de soins au PMD