Intervenire e migliorare l'assistenza ai pazienti a rischio di frequenti ricoveri ospedalieri

Nella ricerca pilota, abbiamo scoperto che un elevato numero di utenti presso il Bellevue Hospital Center aveva varie indicazioni per il ricovero in ospedale, ma condivideva anche molti fattori di rischio che sono stati tradizionalmente difficili da affrontare per il sistema sanitario, tra cui i senzatetto, l'isolamento sociale, l'uso di sostanze, depressione e ansia e cure primarie frammentate. Il coordinamento dei molteplici tipi di servizi richiesti per migliorare l'assistenza a tali pazienti tra ospedali, cliniche e organizzazioni basate sulla comunità è ostacolato da disincentivi finanziari, flussi di finanziamento restrittivi e scarsa comunicazione tra i fornitori di servizi Modello e team di intervento: l'intervento pilota inizierà alle al capezzale del paziente in ospedale e continuare dopo la sua dimissione nella comunità, utilizzando un modello di gestione della terapia intensiva flessibile con un approccio di squadra multidisciplinare. I Community Based Care Manager (CBCM) supervisionati da un assistente sociale, collegheranno i pazienti ai servizi comunitari necessari, tra cui l'alloggio per i pazienti senzatetto, accompagneranno i pazienti agli appuntamenti e faciliteranno il trasporto al medico, l'iscrizione ai benefici ed eseguiranno altri servizi basati nell'ospedale e nella comunità.

Affinché l'intervento possa affrontare la moltitudine di complesse esigenze mediche e sociali dei pazienti ad alto rischio, oltre ai nostri partner della comunità che rispondono alle esigenze dei pazienti senzatetto, collaboreremo con altri fornitori della comunità di salute mentale, uso di sostanze e assistenza medica domiciliare servizi che assisteranno il personale del nostro team di intervento nella gestione dell'assistenza ai pazienti dopo la dimissione dall'ospedale. Inoltre, ci baseremo sui servizi sanitari e sociali specializzati esistenti all'interno del Bellevue Hospital (ad es. fornitura di appuntamenti ambulatoriali tempestivi) in modo che questa popolazione sia servita meglio e in modo più efficace.

Obiettivi specifici

1) valutare l'esperienza del paziente e dell'operatore con varie componenti potenziali di un piano di intervento pilota per pazienti ad alto rischio e ad alto costo (identificati utilizzando un algoritmo predittivo di individuazione dei casi) condotto in collaborazione con i fornitori della comunità di senzatetto, salute mentale, uso di sostanze, e altri servizi chiave, e 2) valutare la fattibilità di diversi aspetti dell'intervento. Pilotando e valutando i componenti dell'intervento, miriamo a garantire le funzioni dell'intervento come pianificato e possiamo fornire i servizi necessari ai pazienti ad alto rischio.

Risultati:

Capacità del team di intervento di:

1. Funziona in modo efficace (ad es. comunicare e coordinarsi tra loro e con gli altri reparti dell'ospedale)
2. Abbina i pazienti ai servizi appropriati
3. Ottieni un alloggio di supporto per i pazienti senzatetto con il partner Common Ground
4. Mantenere i contatti con i pazienti dopo la prima dimissione dall'ospedale
5. Facilitare l'adesione del paziente agli appuntamenti ambulatoriali
6. Collega i pazienti senza una fonte abituale di cura al PMD