Å gripe inn i og forbedre omsorgen for pasienter med risiko for hyppige sykehusinnleggelser

I pilotforskning fant vi at høybrukere ved Bellevue sykehussenter hadde varierte indikasjoner for innleggelse på sykehus, men delte også mange risikofaktorer som tradisjonelt har vært vanskelige for helsevesenet å håndtere, inkludert hjemløshet, sosial isolasjon, rusmiddelbruk, depresjon og angst, og fragmentert primærhelsetjeneste. Koordinering av de mange tjenestetypene som kreves for å forbedre omsorgen for slike pasienter på tvers av sykehus, klinikker og lokalsamfunnsbaserte organisasjoner, hindres av økonomiske disincentiver, restriktive finansieringsstrømmer og dårlig kommunikasjon mellom tjenesteleverandører. Intervensjonsmodell og team: Pilotintervensjonen starter kl. pasientens sengekant på sykehuset og fortsette etter utskrivningen til samfunnet, ved å bruke en fleksibel og intensivbehandlingsmodell med en tverrfaglig teamtilnærming. Community Based Care Managers (CBCMs) overvåket av en sosialarbeider, vil koble pasienter til nødvendige samfunnstjenester, inkludert boliger for hjemløse pasienter, følge pasienter til avtaler og lette transport til medisinsk, fordelsregistrering og utføre andre tjenester basert på sykehuset og samfunnet.

For at intervensjonen kan møte de mange komplekse medisinske og sosiale behovene til høyrisikopasienter, i tillegg til våre samfunnspartnere som dekker behovene til hjemløse pasienter, vil vi samarbeide med flere lokale leverandører av psykisk helse, rusmiddelbruk og hjemmemedisin. tjenester som vil bistå vårt intervensjonsteam med å håndtere pasientomsorgen etter utskrivning fra sykehus. I tillegg vil vi bygge på eksisterende spesialiserte helse- og sosialtjenester innen Bellevue Hospital (f.eks. tilby raske poliklinikkavtaler) slik at denne befolkningen blir bedre og mer effektivt betjent.

Spesifikke mål

1) evaluere pasientens og leverandørens erfaring med ulike potensielle komponenter i en pilotintervensjonsplan for pasienter med høy risiko og høye kostnader, (identifisert ved hjelp av en prediktiv algoritme for saksøking) utført i samarbeid med lokale leverandører av hjemløse, psykisk helse, rusbruk, og andre nøkkeltjenester, og 2) evaluere gjennomførbarheten av flere aspekter ved intervensjonen. Ved å pilotere og evaluere komponenter i intervensjonen, tar vi sikte på å sikre at intervensjonen fungerer som planlagt, og kan levere de nødvendige tjenestene til høyrisikopasienter.

Utfall:

Intervensjonsteamets evne til å:

1. Fungerer effektivt (f.eks. kommunisere og koordinere med hverandre og med andre avdelinger på sykehuset)
2. Match pasienter til passende tjenester
3. Skaff støttende boliger for hjemløse pasienter med Common Ground-partner
4. Oppretthold kontakt med pasienter etter første utskrivning fra sykehus
5. Forenkle pasientens overholdelse av polikliniske avtaler
6. Knytt pasienter uten vanlig behandling til PMD