肝硬変患者の門脈圧に対するミドドリンの機序と効果

腹水の病態生理は複雑であり、さまざまなメカニズムが提案されています。 過剰な一酸化窒素に関連する内臓および全身の血管拡張は、全身の低血圧および門脈流の増加と関連しています.(8-10) これは、レニン・アンギオテンシオン・アルドステロン系（RAAS）、交感神経系（SNS）、および抗利尿ホルモン（ADH）の非浸透圧放出の活性化を含む、血行力学的代償メカニズムに関連しています。 12) これらは最終的に、ナトリウムと体液の貯留に関連する腎機能障害を引き起こします (13)。 いくつかの研究では、血管収縮剤を投与すると HRS が逆転し、循環機能障害が減少することが示されています。 さまざまな血管収縮薬 (ノルアドレナリン、テレペレッシン、オクトレオチド、ミドドリン) が肝腎症候群 (HRS) の管理に使用されています。 (14-17) ミドドリンには、経口薬であることの利点など、いくつかの利点があるようです. (18) 血漿レニン活性 (PRA)、抗利尿ホルモン (ADH)、亜硝酸塩および硝酸塩活性が低下した HRS (2) の有無にかかわらず、腹水のある患者において、ミドドリンの使用後 6 時間という早い時期に有益な効果が認められました ( NOx)、腎血漿流量 (RPF) の増加、糸球体濾過率 (GFR)、尿ナトリウム濃度 (UNa) および尿量の増加、平均心房圧 (MAP) の増加、心拍数 (HR) および心拍出量 (CO) の減少。 7日間研究された患者の腹水の有無にかかわらず、非高窒素血症の肝硬変患者でもアルドステロンの減少がありました. (3) 腎機能の改善は、他の研究では実証されていません。 オクトレオチドとともに 1 か月間治療を受けた患者では、腎機能の有意な改善は見られませんでしたが、体重の減少 (穿刺調整後の体重) を伴うわずかな可逆性肝機能障害が見られました (19)。別の研究でも、同様の有意な体重減少が認められました (7)。 ミドドリンは、透析によって引き起こされる低血圧を予防するために使用された場合、患者に安全かつ効果的であることが示され、透析によってろ過された体液の量が大幅に増加することなく、研究対象の患者の体重に変化がなく、収縮期血圧が改善されました. (20, 21) 有益な効果は、自律神経機能に対する調節効果と末梢血管抵抗の増加に起因するとされています.(22) この薬は、急性および慢性の使用において効果的かつ安全であることがわかっており (21, 23)、最小限の副作用しかありません.(24)

腹水および胸水患者における血管収縮剤 腹水を伴う非高窒素血症性肝硬変患者では、オクトレオチドの追加により、利尿が改善され、レニンが減少し、MAPが増加し、COが減少し、GFRが増加し、尿中ナトリウムおよび排泄量が増加することにより、腎機能が改善された.(25) 軽度の腹水と高窒素血症のない重度の水胸症の患者では、ミドドリンをオクトレオチドに追加すると、MAPが改善され、GFR、RPF、および尿中のナトリウムと量が増加します。胸水腫の再発を防ぎます。 血管収縮剤は、水胸症​​の治療として推奨されており (4-6)、難治性の腹水に有益であることがわかっています (26)。

重要性 ミドドリンのような血管収縮剤は、HRS 1 型、2 型、非高窒素血症患者、および血液透析を必要とする患者を含むさまざまな患者グループの循環機能障害の改善に有益であることが示されています。 これらの患者の一部では、体重の減少が示唆されています。 水胸症の患者では、血管収縮剤の追加が症状の緩和に役立ちました. 研究者らは、ミドドリンが難治性腹水の患者にも利益をもたらす可能性があることを示唆しています。 腹水の蓄積速度を減少させることにより、排出される腹水の量を減少させたり、穿刺の間隔を長くしたりして、患者に快適さを与えることができる可能性があります。 門脈圧および腹水に対する有益な効果は、持続しないため、腎血行動態への影響ではなく、他のメカニズム (自律神経機能など) によるものである可能性があります。 これを体系的に分析した研究はありません。