Mechanismus a vliv midodrinu na portální tlaky u pacientů s cirhózou

Patofyziologie ascitu je složitá a byly navrženy různé mechanismy. Splanchnická a systémová vazodilatace související s nadbytkem oxidu dusnatého byla spojena se systémovou hypotenzí a zvýšeným portálním průtokem.(8-10). To je spojeno s hemodynamickými kompenzačními mechanismy, včetně aktivace renin-angiotenzního aldosteronového systému (RAAS), sympatického nervového systému (SNS) a neosmotického uvolňování antidiuretických hormonů (ADH).(11, 12) Ty mají v konečném důsledku za následek renální dysfunkci, spojenou s retencí sodíku a tekutin.(13) Několik studií prokázalo zvrat HRS a snížení oběhové dysfunkce při podávání vazokonstriktorů. Různé vazokonstriktory (noradrenalin, teleperessin, oktreotid a midodrin) byly použity v léčbě hepatorenálního syndromu (HRS). (14-17) Zdá se, že midodrin má určité výhody, včetně výhody perorálního léku. (18) Příznivé účinky byly zaznamenány již 6 hodin po užití midodrinu u pacientů s ascitem s HRS nebo bez HRS (2) se sníženou aktivitou plazmatického reninu (PRA), antidiuretickým hormonem (ADH), aktivitou dusitanů a nitrátů ( NOx), zvýšený průtok plazmy ledvinami (RPF), glomerulární filtrace (GFR), zvýšená koncentrace sodíku v moči (UNa) a objem, zvýšený střední síňový tlak (MAP), snížená srdeční frekvence (HR) a srdeční výdej (CO). U pacientů s neazotemickou cirhózou s ascitem nebo bez ascitu byl také snížen aldosteron u pacientů studovaných po dobu 7 dnů. (3) Zlepšení funkce ledvin nebylo v jiných studiích doloženo. U pacientů léčených po dobu jednoho měsíce spolu s oktreotidem nedošlo k signifikantnímu zlepšení funkce ledvin, ale k okrajové reverzibilní jaterní dysfunkci se snížením tělesné hmotnosti (hmotnost upravená paracentézou),(19) Obdobně významné snížení hmotnosti bylo zaznamenáno také v jiné studii.(7). Bylo prokázáno, že midodrin je bezpečný a účinný u pacientů, když se používá k prevenci hypotenze vyvolané dialýzou, a zlepšuje systolický tlak, aniž by došlo k významnému zvýšení objemu tekutiny filtrované dialýzou a ke změně tělesné hmotnosti u sledovaných pacientů.(20, 21) Příznivé účinky byly připisovány jeho modulačním účinkům na autonomní funkci a zvýšení odporu periferních cév.(22) Bylo zjištěno, že lék je účinný a bezpečný při akutním i chronickém užívání (21, 23) s minimálními vedlejšími účinky.(24)

Vazokonstriktory u pacientů s ascitem a hydrothoraxem U neazotemických cirhotických pacientů s ascitem přidání oktreotidu zlepšilo diurézu a snížilo renin, zvýšilo MAP, snížilo CO a zlepšilo renální funkce zvýšením GFR, zvýšením vylučování sodíku a objemu močí.(25) U pacienta s masivním hydrothoraxem s mírným ascitem a bez azotemie zlepšuje přidání midodrinu k oktreotidu MAP, zvyšuje GFR, RPF a sodík a objem moči; a zabraňuje opětovnému výskytu hydrothoraxu. Vazokonstriktory byly doporučovány jako léčba hydrothoraxu (4-6) a bylo zjištěno, že jsou prospěšné u refrakterního ascitu.(26)

Význam Vazokonstriktory jako midodrin se ukázaly jako prospěšné se zlepšením oběhové dysfunkce u různých skupin pacientů včetně pacientů s HRS typu 1, typu 2, neazotemických pacientů a pacientů vyžadujících hemodialýzu. U některých z těchto pacientů existují náznaky snížení tělesné hmotnosti. U pacientů s hydrothoraxem pomohlo přidání vazokonstriktorů ke zmírnění příznaků. Vyšetřovatelé naznačují, že midodrin by mohl být přínosem také pro pacienty s refrakterním ascitem. Snížením rychlosti akumulace ascitické tekutiny může být možné snížit objem odváděného ascitu nebo prodloužit interval mezi paracentézou, což pacientům poskytne pohodlí. Příznivý účinek na portální tlaky a ascites by mohl být způsoben jinými mechanismy (jako je autonomní funkce) spíše než jejich účinkem na renální hemodynamiku, protože nejsou trvalé. Neexistují žádné studie, které by toto systematicky analyzovaly.