Mecanismo y efecto de la midodrina sobre las presiones portales en pacientes con cirrosis

La fisiopatología de la ascitis es compleja y se han propuesto varios mecanismos. La vasodilatación esplácnica y sistémica relacionada con el exceso de óxido nítrico se ha asociado con hipotensión sistémica y aumento del flujo portal.(8-10) Esto se asocia con mecanismos compensatorios hemodinámicos, que incluyen la activación del sistema renina-angiotensión aldosterona (RAAS), el sistema nervioso simpático (SNS) y la liberación no osmótica de hormonas antidiuréticas (ADH).(11, 12) Estos finalmente resultan en disfunción renal, asociada con retención de sodio y líquidos.(13) Varios estudios han demostrado reversión de HRS y disminución de la disfunción circulatoria cuando se administran vasoconstrictores. Se han utilizado varios vasoconstrictores (noradrenalina, teleperesina, octreótido y midodrina) en el tratamiento del síndrome hepatorrenal (SHR). (14-17) La midodrina parece tener algunas ventajas, incluido el beneficio de ser un medicamento oral. (18) Los efectos beneficiosos se han observado tan pronto como 6 horas después del uso de midodrina en pacientes con ascitis con o sin SHR (2) con disminución de la actividad de la renina plasmática (PRA), hormona antidiurética (ADH), nitrito y actividad de nitrato ( NOx), aumento del flujo plasmático renal (RPF), tasa de filtración glomerular (TFG), aumento de la concentración y el volumen de sodio en la orina (UNa), aumento de la presión auricular media (PAM), disminución de la frecuencia cardíaca (FC) y del gasto cardíaco (GC). También hubo disminución de aldosterona en pacientes cirróticos no azotémicos con o sin ascitis en pacientes estudiados durante 7 días. (3) La mejoría de la función renal no se comprobó en otros estudios. En los pacientes tratados durante un mes junto con octreotida no hubo una mejoría significativa de la función renal, pero sí una disfunción hepática reversible marginal con disminución del peso corporal (peso ajustado por paracentesis),(19) También se observó una reducción de peso significativa similar en otro estudio.(7) Se ha demostrado que la midodrina es segura y eficaz en pacientes cuando se usa para prevenir la hipotensión inducida por diálisis, y ha mejorado la presión sistólica, sin un volumen significativamente mayor de líquido filtrado por diálisis y sin cambios en el peso corporal de los pacientes estudiados.(20, 21) Los efectos beneficiosos se han atribuido a sus efectos moduladores sobre la función autonómica y al aumento de las resistencias vasculares periféricas.(22) Se ha encontrado que el medicamento es efectivo y seguro en uso agudo y crónico (21, 23) con efectos secundarios mínimos. (24)

Vasoconstrictores en pacientes con ascitis e hidrotórax En pacientes cirróticos no azotémicos con ascitis, la adición de octreótido mejoró la diuresis y disminuyó la renina, aumentó la PAM, disminuyó el GC y mejoró la función renal al aumentar la TFG, aumentar el sodio urinario y la excreción de volumen.(25) En pacientes con hidrotórax masivo con ascitis leve y sin azotemia, la adición de midodrina a octreótido mejora la PAM, aumenta la TFG, el RPF y el sodio y volumen urinario; y previene la recurrencia del hidrotórax. Se han recomendado los vasoconstrictores como tratamiento para el hidrotórax (4-6) y se ha encontrado que son beneficiosos en la ascitis refractaria. (26)

Significado Se ha demostrado que los vasoconstrictores como la midodrina son beneficiosos, con una mejoría de la disfunción circulatoria en varios grupos de pacientes, incluidos pacientes con HRS tipo 1, tipo 2, pacientes no azotémicos y pacientes que requieren hemodiálisis. Hay sugerencias de disminución del peso corporal en algunos de estos pacientes. En pacientes con hidrotórax, la adición de vasoconstrictores ha ayudado a aliviar los síntomas. Los investigadores sugieren que la midodrina también podría beneficiar a los pacientes con ascitis refractaria. Al disminuir la tasa de acumulación de líquido ascítico, puede ser posible disminuir el volumen de ascitis drenado o alargar el intervalo entre paracentesis, brindando comodidad a los pacientes. El efecto beneficioso sobre las presiones portales y la ascitis podría deberse a otros mecanismos (como la función autonómica) más que a su efecto sobre la hemodinámica renal, ya que no se mantienen. No existen estudios donde esto haya sido analizado sistemáticamente.