Mekanisme og effekten av Midodrine på portaltrykk hos pasienter med cirrhosis

Patofysiologien til ascites er kompleks og ulike mekanismer har blitt foreslått. Splanchnisk og systemisk vasodilatasjon relatert til overflødig nitrogenoksid har vært assosiert med systemisk hypotensjon og økt portalstrøm.(8-10) Dette er assosiert med hemodynamiske kompenserende mekanismer, inkludert aktivering av renin-angiotensjon aldosteron-systemet (RAAS), sympatisk nervesystem (SNS) og ikke-osmotisk frigjøring av anti-diuretiske hormoner (ADH).(11, 12) Disse resulterer til slutt i nyredysfunksjon, assosiert med natrium- og væskeretensjon.(13) Flere studier har vist reversering av HRS og redusert sirkulasjonsdysfunksjon når vasokonstriktorer administreres. Ulike vasokonstriktorer (noradrenalin, teleperessin, oktreotid og midodrin) har blitt brukt i behandlingen av hepato renal syndrom (HRS). (14-17) Midodrine ser ut til å ha noen fordeler, inkludert fordelen ved å være en oral medisin. (18) De gunstige effektene har blitt observert så tidlig som 6 timer etter bruk av midodrin hos pasienter med ascites med eller uten HRS (2) med redusert plasmareninaktivitet (PRA), antidiuretisk hormon (ADH), nitritt- og nitrataktivitet ( NOx), økt renal plasmastrøm (RPF), glomerulær filtrasjonshastighet (GFR), økt natriumkonsentrasjon i urin (UNa) og volum, økt gjennomsnittlig atrietrykk (MAP), redusert hjertefrekvens (HR) og hjertevolum (CO). Det var også redusert aldosteron hos ikke-azotemiske cirrhotiske pasienter med eller uten ascites hos pasienter studert i 7 dager. (3) Forbedringen av nyrefunksjonen ble ikke dokumentert i andre studier. Hos pasienter behandlet i en måned sammen med oktreotid var det ingen signifikant forbedring av nyrefunksjonen, men marginal reversibel leverdysfunksjon med redusert kroppsvekt (paracentesejustert vekt),(19) En lignende signifikant vektreduksjon ble også notert i en annen studie.(7). Midodrine har vist seg å være trygt og effektivt hos pasienter når det brukes til å forhindre dialyseindusert hypotensjon, og har forbedret systolisk trykk, uten et betydelig økt volum av væske filtrert ved dialyse og ingen endring i kroppsvekt hos pasienter som ble studert.(20, 21) De gunstige effektene har blitt tilskrevet dens modulerende effekter på autonom funksjon og økende perifere karmotstander.(22) Legemidlet har vist seg å være effektivt og trygt ved akutt og kronisk bruk (21, 23) med minimale bivirkninger.(24)

Vasokonstriktorer hos pasienter med ascites og hydrothorax Hos ikke-azotemiske cirrhotiske pasienter med ascites, forbedret tillegg av oktreotid diurese og redusert renin, økt MAP, redusert CO og forbedret nyrefunksjon ved å øke GFR, økt urinnatrium og volumutskillelse.(25). Hos pasienter med massiv hydrothorax med mild ascites og ingen azotemi, forbedrer tilsetning av midodrin til oktreotid MAP, øker GFR, RPF og urinnatrium og -volum; og forhindrer tilbakefall av hydrothorax. Vasokonstriktorer har blitt anbefalt som behandling for hydrothorax (4-6) og har blitt funnet gunstige ved refraktær ascites.(26)

Betydning Vasokonstriktorer som midodrin har vist seg å være gunstige, med forbedring av sirkulasjonsdysfunksjon hos ulike grupper av pasienter, inkludert pasienter med HRS type 1, type 2, ikke-azotemiske pasienter og hos pasienter som trenger hemodialyse. Det er forslag om redusert kroppsvekt hos noen av disse pasientene. Hos pasienter med hydrothorax har tillegg av vasokonstriktorer hjulpet med å lindre symptomene. Etterforskerne antyder at midodrin også kan være til nytte for pasienter med refraktær ascites. Ved å redusere hastigheten på ascitesvæskeakkumulering kan det være mulig å redusere volumet av ascites som dreneres eller forlenge intervallet mellom paracentese, noe som gir trøst til pasientene. Den gunstige effekten på portaltrykk og ascites kan skyldes andre mekanismer (for eksempel autonom funksjon) snarere enn deres effekt på nyrehemodynamikk ettersom de ikke opprettholdes. Det finnes ingen studier hvor dette er systematisk analysert.