Mechanisme en het effect van midodrine op portale druk bij patiënten met cirrose

De pathofysiologie van ascites is complex en er zijn verschillende mechanismen voorgesteld. Splanchnische en systemische vasodilatatie in verband met een teveel aan stikstofmonoxide is in verband gebracht met systemische hypotensie en verhoogde portale flow.(8-10) Dit wordt geassocieerd met hemodynamische compensatiemechanismen, waaronder activering van het renine-angiotensie-aldosteronsysteem (RAAS), sympathisch zenuwstelsel (SNS) en niet-osmotische afgifte van anti-diuretische hormonen (ADH).(11, 12) Deze resulteren uiteindelijk in nierdisfunctie, geassocieerd met natrium- en vochtretentie.(13) Verschillende onderzoeken hebben een omkering van HRS en een verminderde circulatiestoornis aangetoond wanneer vasoconstrictoren worden toegediend. Verschillende vasoconstrictoren (noradrenaline, teleperessine, octreotide en midodrine) zijn gebruikt bij de behandeling van hepato-niersyndroom (HRS). (14-17) Midodrine lijkt enkele voordelen te hebben, waaronder het voordeel dat het een oraal medicijn is. (18) De gunstige effecten zijn al 6 uur na het gebruik van midodrine waargenomen bij patiënten met ascites met of zonder HRS (2) met verminderde plasmarenine-activiteit (PRA), antidiuretisch hormoon (ADH), nitriet- en nitraatactiviteit ( NOx), verhoogde renale plasmastroom (RPF), glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), verhoogde natriumconcentratie in de urine (UNa) en -volume, verhoogde gemiddelde atriale druk (MAP), verlaagde hartslag (HR) en cardiale output (CO). Er was ook een verlaagd aldosteron bij niet-azotemische cirrotische patiënten met of zonder ascites bij patiënten die gedurende 7 dagen werden bestudeerd. (3) De verbetering van de nierfunctie werd niet onderbouwd in andere onderzoeken. Bij patiënten die gedurende een maand samen met octreotide werden behandeld, was er geen significante verbetering van de nierfunctie, maar een marginale reversibele leverdisfunctie met een verminderd lichaamsgewicht (paracentese aangepast gewicht),(19) Een vergelijkbare significante gewichtsvermindering werd ook opgemerkt in een andere studie.(7) Van midodrine is aangetoond dat het veilig en effectief is bij patiënten wanneer het wordt gebruikt om door dialyse veroorzaakte hypotensie te voorkomen, en het heeft de systolische druk verbeterd, zonder een significant verhoogd vloeistofvolume dat door dialyse wordt gefilterd en zonder verandering in lichaamsgewicht bij de bestudeerde patiënten.(20, 21) De gunstige effecten zijn toegeschreven aan de modulerende effecten op de autonome functie en toenemende perifere vatweerstanden.(22) Het medicijn is effectief en veilig gebleken bij acuut en chronisch gebruik (21, 23) met minimale bijwerkingen.(24)

Vasoconstrictoren bij patiënten met ascites en hydrothorax Bij niet-azotemische cirrotische patiënten met ascites verbeterde de toevoeging van octreotide de diurese en verminderde renine, verhoogde MAP, verlaagde CO en verbeterde nierfunctie door verhoging van GFR, verhoogde urine-natrium en volume-uitscheiding.(25) Bij een patiënt met massieve hydrothorax met milde ascites en geen azotemie, verbetert toevoeging van midodrine aan octreotide MAP, verhoogt GFR, RPF en urinenatrium en -volume; en voorkomt herhaling van hydrothorax. Vasoconstrictoren zijn aanbevolen als behandeling voor hydrothorax (4-6) en zijn gunstig bevonden bij refractaire ascites.(26)

Betekenis Van vasoconstrictoren zoals midodrine is aangetoond dat ze gunstig zijn, met verbetering van circulatiestoornissen bij verschillende groepen patiënten, waaronder patiënten met HRS type 1, type 2, niet-azotemische patiënten en bij patiënten die hemodialyse nodig hebben. Er zijn suggesties voor een verminderd lichaamsgewicht bij sommige van deze patiënten. Bij patiënten met hydrothorax heeft toevoeging van vasoconstrictoren geholpen bij het verlichten van de symptomen. De onderzoekers suggereren dat midodrine ook gunstig zou kunnen zijn voor patiënten met refractaire ascites. Door de snelheid van ophoping van ascitesvocht te verminderen, kan het mogelijk zijn om het volume van afgevoerde ascites te verminderen of het interval tussen paracentese te verlengen, wat de patiënten troost biedt. Het gunstige effect op portale druk en ascites kan te wijten zijn aan andere mechanismen (zoals de autonome functie) dan aan hun effect op de renale hemodynamica, aangezien deze niet aanhouden. Er zijn geen studies waarin dit systematisch is geanalyseerd.