Midodrinin mekanismi ja vaikutus portaalipaineisiin potilailla, joilla on kirroosi

Askiiksen patofysiologia on monimutkainen, ja erilaisia ​​mekanismeja on ehdotettu. Ylimääräiseen typpioksidiin liittyvä splanchninen ja systeeminen verisuonten laajeneminen on yhdistetty systeemiseen hypotensioon ja lisääntyneeseen portaalivirtaukseen.(8-10) Tämä liittyy hemodynaamisiin kompensaatiomekanismeihin, mukaan lukien reniini-angiotensio-aldosteronijärjestelmän (RAAS), sympaattisen hermoston (SNS) aktivoituminen ja ei-osmoottinen antidiureettisten hormonien (ADH) vapautuminen.(11, 12) Nämä johtavat lopulta munuaisten vajaatoimintaan, joka liittyy natriumin ja nesteen kertymiseen.(13) Useat tutkimukset ovat osoittaneet HRS:n kääntymistä ja verenkiertohäiriöiden vähentymistä, kun verisuonia supistavia aineita annetaan. Erilaisia ​​verisuonia supistavia aineita (noradrenaliini, teleperessiini, oktreotidi ja midodriini) on käytetty hepato-munuaisoireyhtymän (HRS) hoidossa. (14-17) Midodriinilla näyttää olevan joitain etuja, mukaan lukien se, että se on suun kautta otettava lääke. (18) Myönteiset vaikutukset on havaittu jo 6 tunnin kuluttua midodriinin käytöstä potilailla, joilla on askites HRS:n kanssa tai ilman (2) ja plasman reniiniaktiivisuus (PRA), antidiureettinen hormoni (ADH), nitriitti- ja nitraattiaktiivisuus (2) NOx), lisääntynyt munuaisplasman virtaus (RPF), glomerulusten suodatusnopeus (GFR), lisääntynyt virtsan natriumpitoisuus (UNa) ja tilavuus, kohonnut keskimääräinen eteispaine (MAP), alentunut syke (HR) ja sydämen minuuttitilavuus (CO). Aldosteroni väheni myös ei-atsoteemisilla kirroosipotilailla, joilla oli tai ei ollut askitesta potilailla, joita tutkittiin 7 päivän ajan. (3) Munuaisten toiminnan paranemista ei todistettu muissa tutkimuksissa. Potilailla, joita hoidettiin kuukauden ajan oktreotidilla, ei havaittu merkittävää munuaisten toiminnan paranemista, mutta marginaalinen palautuva maksan toimintahäiriö, johon liittyi ruumiinpainon lasku (parasenteesisovitettu paino),(19) Samanlainen merkittävä painon lasku havaittiin myös toisessa tutkimuksessa.(7) Midodriini on osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi potilailla, kun sitä käytetään estämään dialyysin aiheuttamaa hypotensiota, ja se on parantanut systolista painetta ilman, että dialyysillä suodatetun nesteen tilavuus on merkittävästi lisääntynyt ja että ruumiinpaino ei muutu tutkituilla potilailla (20, 21) Hyödyllisten vaikutusten katsotaan johtuvan sen autonomista toimintaa säätelevistä vaikutuksista ja perifeeristen verisuonten vastustuskyvyn lisäämisestä.(22) Lääkkeen on todettu olevan tehokas ja turvallinen akuutissa ja kroonisessa käytössä (21, 23) minimaalisilla sivuvaikutuksilla.(24)

Vasokonstriktorit potilailla, joilla on vesivatsa ja vesivatsa Ei-atsoteemisilla kirroosipotilailla, joilla oli askites, oktreotidin lisääminen paransi diureesia ja vähensi reniiniä, lisäsi MAP:ia, vähensi CO:ta ja paransi munuaisten toimintaa lisäämällä GFR:ää, lisännyt virtsan natriumia ja tilavuuden erittymistä.(25) Midodriinin lisääminen oktreotidiin parantaa MAP:ia, lisää GFR:ää, RPF:ää ja virtsan natriumia ja tilavuutta potilailla, joilla on massiivinen vesirintakive, jolla on lievä askites ja ei atsotemiaa; ja estää hydrothoraksin uusiutumisen. Verisuonia supistavia aineita on suositeltu hydrothoraxin (4-6) hoitoon, ja niistä on havaittu olevan hyötyä tulenkestävissä askitesissa (26).

Merkitys Verisuonia supistavien aineiden, kuten midodriini, on osoitettu olevan hyödyllisiä, sillä ne parantavat verenkiertohäiriöitä eri potilasryhmissä, mukaan lukien potilaat, joilla on HRS tyyppi 1, tyyppi 2, ei-atsoteemiset potilaat ja potilaat, jotka tarvitsevat hemodialyysihoitoa. Joillakin näistä potilaista on viitteitä kehon painon laskusta. Potilailla, joilla on hydrothorax, verisuonia supistavien aineiden lisääminen on auttanut lievittämään oireita. Tutkijat ehdottavat, että midodriini voisi myös hyödyttää potilaita, joilla on tulenkestävää askitesta. Hidastamalla askitesnesteen kertymisnopeutta voi olla mahdollista vähentää valuneen askiteksen määrää tai pidentää paracenteesien välistä aikaväliä, mikä antaa potilaille mukavuutta. Edullinen vaikutus portaalipaineisiin ja askitesiin saattaa johtua muista mekanismeista (kuten autonomisesta toiminnasta) pikemminkin kuin niiden vaikutuksesta munuaisten hemodynamiikkaan, koska ne eivät kestä. Ei ole olemassa tutkimuksia, joissa tätä olisi systemaattisesti analysoitu.