Mecanismo e Efeito da Midodrina nas Pressões Portais em Pacientes com Cirrose

A fisiopatologia da ascite é complexa e vários mecanismos foram propostos. A vasodilatação esplâncnica e sistêmica relacionada ao excesso de óxido nítrico tem sido associada à hipotensão sistêmica e aumento do fluxo portal.(8-10) Isso está associado a mecanismos compensatórios hemodinâmicos, incluindo ativação do sistema renina-angiotensão aldosterona (SRAA), sistema nervoso simpático (SNS) e liberação não osmótica de hormônios antidiuréticos (ADH).(11, 12) Em última instância, resultam em disfunção renal, associada à retenção de sódio e líquidos.(13) Vários estudos mostraram reversão da SHR e diminuição da disfunção circulatória quando os vasoconstritores são administrados. Vários vasoconstritores (noradrenalina, teleperessina, octreotida e midodrina) têm sido usados ​​no tratamento da síndrome hepatorrenal (SHR). (14-17) A midodrina parece apresentar algumas vantagens, entre elas o benefício de ser um medicamento oral. (18) Os efeitos benéficos foram observados já 6 horas após o uso de midodrina em pacientes com ascite com ou sem SHR (2) com diminuição da atividade da renina plasmática (PRA), hormônio antidiurético (ADH), nitrito e atividade do nitrato ( NOx), aumento do fluxo plasmático renal (RPF), taxa de filtração glomerular (TFG), aumento da concentração e volume urinário de sódio (UNa), aumento da pressão atrial média (PAM), diminuição da frequência cardíaca (FC) e do débito cardíaco (DC). Houve também diminuição da aldosterona em pacientes cirróticos não azotêmicos com ou sem ascite em pacientes estudados por 7 dias. (3) A melhora da função renal não foi comprovada em outros estudos. Em pacientes tratados por um mês junto com octreotida, não houve melhora significativa da função renal, mas disfunção hepática marginal reversível com diminuição do peso corporal (peso ajustado para paracentese),(19) Uma redução de peso significativa semelhante também foi observada em outro estudo.(7) A midodrina demonstrou ser segura e eficaz em pacientes quando usada para prevenir a hipotensão induzida pela diálise e melhorou a pressão sistólica, sem aumentar significativamente o volume de líquido filtrado pela diálise e sem alterar o peso corporal nos pacientes estudados.(20, 21) Os efeitos benéficos têm sido atribuídos aos seus efeitos moduladores na função autonômica e no aumento das resistências dos vasos periféricos.(22) O medicamento foi considerado eficaz e seguro no uso agudo e crônico (21, 23) com efeitos colaterais mínimos.(24)

Vasoconstritores em pacientes com ascite e hidrotórax Em pacientes cirróticos não azotêmicos com ascite, a adição de octreotida melhorou a diurese e diminuiu a renina, aumentou a PAM, diminuiu o CO e melhorou a função renal por aumentar a TFG, aumentou o sódio urinário e a excreção de volume.(25) Em paciente com hidrotórax maciço com ascite leve e sem azotemia, a adição de midodrina à octreotida melhora a PAM, aumenta a TFG, FPR e sódio e volume urinário; e previne a recorrência do hidrotórax. Os vasoconstritores têm sido recomendados como tratamento para hidrotórax (4-6) e têm sido considerados benéficos na ascite refratária.(26)

Significado Vasoconstritores como a midodrina demonstraram ser benéficos, com melhora da disfunção circulatória em vários grupos de pacientes, incluindo pacientes com SHR tipo 1, tipo 2, pacientes não azotêmicos e em pacientes que necessitam de hemodiálise. Há sugestões de diminuição do peso corporal em alguns desses pacientes. Em pacientes com hidrotórax, a adição de vasoconstritores ajudou a aliviar os sintomas. Os investigadores sugerem que a midodrina também pode beneficiar pacientes com ascite refratária. Ao diminuir a taxa de acúmulo de líquido ascítico, pode ser possível diminuir o volume de ascite drenado ou prolongar o intervalo entre as paracenteses, proporcionando conforto aos pacientes. O efeito benéfico sobre as pressões portais e ascite pode ser devido a outros mecanismos (como a função autonômica) em vez de seu efeito na hemodinâmica renal, uma vez que não são sustentados. Não há estudos onde isso tenha sido sistematicamente analisado.