Механизм и влияние мидодрина на портальное давление у пациентов с циррозом печени

Патофизиология асцита сложна, и были предложены различные механизмы. Спланхническая и системная вазодилатация, связанная с избытком оксида азота, связана с системной гипотензией и усилением портального кровотока (8-10). Это связано с гемодинамическими компенсаторными механизмами, включая активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), симпатической нервной системы (СНС) и неосмотическое высвобождение антидиуретических гормонов (АДГ) (11, 12) В конечном итоге это приводит к почечной дисфункции, связанной с задержкой натрия и жидкости (13). Несколько исследований показали реверсию HRS и снижение дисфункции кровообращения при введении вазоконстрикторов. Различные сосудосуживающие средства (норадреналин, телеперессин, октреотид и мидодрин) использовались для лечения гепатопочечного синдрома (HRS). (14-17) Мидодрин, по-видимому, имеет некоторые преимущества, в том числе преимущество перорального приема. (18) Благоприятные эффекты были отмечены уже через 6 часов после применения мидодрина у пациентов с асцитом с ГРС или без него (2) со сниженной активностью ренина плазмы (PRA), антидиуретического гормона (АДГ), активности нитритов и нитратов ( NOx), повышение почечного плазмотока (RPF), скорости клубочковой фильтрации (GFR), повышение концентрации и объема натрия в моче (UNa), повышение среднего предсердного давления (MAP), снижение частоты сердечных сокращений (HR) и сердечного выброса (CO). Также наблюдалось снижение уровня альдостерона у пациентов с неазотемическим циррозом печени с асцитом или без него у пациентов, исследованных в течение 7 дней. (3) Улучшение функции почек не было подтверждено в других исследованиях. У пациентов, получавших в течение месяца одновременно с октреотидом, не было значительного улучшения функции почек, но наблюдалась незначительная обратимая дисфункция печени со снижением массы тела (вес с поправкой на парацентез) (19). Подобное значительное снижение веса также было отмечено в другом исследовании (7). Было показано, что мидодрин безопасен и эффективен у пациентов при использовании для предотвращения гипотензии, вызванной диализом, и улучшает систолическое давление без значительного увеличения объема жидкости, отфильтрованной диализом, и без изменения массы тела у исследованных пациентов (20, 21) Благоприятные эффекты объясняются его модулирующим действием на вегетативную функцию и повышением сопротивления периферических сосудов (22). Было обнаружено, что препарат эффективен и безопасен при остром и хроническом применении (21, 23) с минимальными побочными эффектами (24).

Вазоконстрикторы у пациентов с асцитом и гидротораксом. У пациентов с асцитом без азотемического цирроза печени добавление октреотида улучшало диурез и снижало ренин, повышало среднее артериальное давление, снижало СВ и улучшало функцию почек за счет повышения СКФ, увеличения натрия с мочой и объемной экскреции (25). У пациентов с массивным гидротораксом с легким асцитом и отсутствием азотемии добавление мидодрина к октреотиду улучшает среднее артериальное давление, увеличивает СКФ, РПФ, натрий и объем мочи; предотвращает рецидив гидроторакса. Вазоконстрикторы были рекомендованы для лечения гидроторакса (4-6) и оказались полезными при рефрактерном асците (26).

Было показано, что сосудосуживающие средства, такие как мидодрин, эффективны в отношении улучшения дисфункции кровообращения у различных групп пациентов, включая пациентов с ГРС 1-го и 2-го типов, пациентов без азотемии и пациентов, нуждающихся в гемодиализе. У некоторых из этих пациентов есть предположения о снижении массы тела. У пациентов с гидротораксом добавление сосудосуживающих средств помогло облегчить симптомы. Исследователи предполагают, что мидодрин также может принести пользу пациентам с рефрактерным асцитом. Уменьшая скорость накопления асцитической жидкости, можно уменьшить объем дренируемой асцитической жидкости или удлинить интервал между парацентезами, обеспечив комфорт для пациентов. Положительный эффект на портальное давление и асцит может быть обусловлен другими механизмами (такими как вегетативная функция), а не их влиянием на почечную гемодинамику, поскольку они не являются устойчивыми. Нет исследований, в которых это было бы систематически проанализировано.