Mechanismus und die Wirkung von Midodrin auf den Portaldruck bei Patienten mit Zirrhose

Die Pathophysiologie von Aszites ist komplex und es wurden verschiedene Mechanismen vorgeschlagen. Splanchnische und systemische Vasodilatation im Zusammenhang mit überschüssigem Stickstoffmonoxid wurde mit systemischer Hypotonie und erhöhtem Portalfluss in Verbindung gebracht.(8-10) Dies ist mit hämodynamischen Kompensationsmechanismen verbunden, einschließlich der Aktivierung des Renin-Angiotension-Aldosteron-Systems (RAAS), des sympathischen Nervensystems (SNS) und der nicht-osmotischen Freisetzung von antidiuretischen Hormonen (ADH).(11, 12) Diese führen letztendlich zu Nierenfunktionsstörungen, verbunden mit Natrium- und Flüssigkeitsretention.(13) Mehrere Studien haben eine Umkehrung der HRS und eine verringerte Kreislaufstörung gezeigt, wenn Vasokonstriktoren verabreicht wurden. Zur Behandlung des hepato-renalen Syndroms (HRS) wurden verschiedene Vasokonstriktoren (Noradrenalin, Teleperessin, Octreotid und Midodrin) eingesetzt. (14-17) Midodrin scheint einige Vorteile zu haben, einschließlich des Vorteils, ein orales Medikament zu sein. (18) Die vorteilhaften Wirkungen wurden bereits 6 Stunden nach der Anwendung von Midodrin bei Patienten mit Aszites mit oder ohne HRS (2) mit verminderter Plasma-Renin-Aktivität (PRA), antidiuretischem Hormon (ADH), Nitrit- und Nitrat-Aktivität festgestellt ( NOx), erhöhter renaler Plasmafluss (RPF), glomeruläre Filtrationsrate (GFR), erhöhte Natriumkonzentration (UNa) und -volumen im Urin, erhöhter mittlerer atrialer Druck (MAP), verringerte Herzfrequenz (HR) und Herzzeitvolumen (CO). Bei nicht-azotämischen Zirrhosepatienten mit oder ohne Aszites war bei Patienten, die 7 Tage lang untersucht wurden, auch ein verringertes Aldosteron vorhanden. (3) Die Verbesserung der Nierenfunktion wurde in anderen Studien nicht belegt. Bei Patienten, die einen Monat lang zusammen mit Octreotid behandelt wurden, gab es keine signifikante Verbesserung der Nierenfunktion, aber eine geringfügige reversible Leberfunktionsstörung mit verringertem Körpergewicht (Parazentese-korrigiertes Gewicht).(19) Eine ähnlich signifikante Gewichtsreduktion wurde auch in einer anderen Studie festgestellt.(7) Midodrin hat sich bei Patienten als sicher und wirksam erwiesen, wenn es zur Vorbeugung einer durch Dialyse induzierten Hypotonie verwendet wird, und hat den systolischen Druck verbessert, ohne dass die durch die Dialyse gefilterte Flüssigkeitsmenge signifikant zugenommen hat und sich das Körpergewicht der untersuchten Patienten nicht verändert hat.(20, 21) Die vorteilhaften Wirkungen wurden seinen modulierenden Wirkungen auf die autonome Funktion und der Erhöhung des Widerstands der peripheren Gefäße zugeschrieben.(22) Das Medikament hat sich bei akuter und chronischer Anwendung als wirksam und sicher erwiesen (21, 23) mit minimalen Nebenwirkungen. (24)

Vasokonstriktoren bei Patienten mit Aszites und Hydrothorax Bei Patienten mit nicht azotämischer Zirrhose und Aszites verbesserte die Zugabe von Octreotid die Diurese und verringerte Renin, erhöhte MAP, verringerte CO und verbesserte die Nierenfunktion durch Erhöhung der GFR, erhöhte Natriumausscheidung im Urin und Volumenausscheidung.(25) Bei Patienten mit massivem Hydrothorax mit leichtem Aszites und ohne Azotämie verbessert die Zugabe von Midodrin zu Octreotid den MAP, erhöht GFR, RPF und Natrium und Volumen im Urin; und verhindert das Wiederauftreten von Hydrothorax. Vasokonstriktoren wurden zur Behandlung von Hydrothorax (4-6) empfohlen und haben sich bei refraktärem Aszites als vorteilhaft erwiesen. (26)

Bedeutung Vasokonstriktoren wie Midodrin haben sich bei verschiedenen Patientengruppen, einschließlich Patienten mit HRS Typ 1, Typ 2, nicht azotämischen Patienten und bei Patienten, die eine Hämodialyse benötigen, als vorteilhaft erwiesen, mit einer Verbesserung der Kreislauffunktionsstörung. Bei einigen dieser Patienten gibt es Hinweise auf ein verringertes Körpergewicht. Bei Patienten mit Hydrothorax hat die Zugabe von Vasokonstriktoren zur Linderung der Symptome beigetragen. Die Forscher schlagen vor, dass Midodrin auch Patienten mit refraktärem Aszites zugute kommen könnte. Indem die Rate der Ansammlung von Aszitesflüssigkeit verringert wird, kann es möglich sein, das Volumen des abgelassenen Aszites zu verringern oder das Intervall zwischen der Parazentese zu verlängern, was den Patienten Komfort bietet. Die vorteilhafte Wirkung auf Pfortaderdruck und Aszites könnte eher auf andere Mechanismen (z. B. autonome Funktion) als auf ihre Wirkung auf die renale Hämodynamik zurückzuführen sein, da sie nicht aufrechterhalten werden. Es gibt keine Studien, in denen dies systematisch analysiert wurde.