Meccanismo ed effetto della midodrina sulle pressioni portali nei pazienti con cirrosi

La fisiopatologia dell'ascite è complessa e sono stati proposti vari meccanismi. La vasodilatazione splancnica e sistemica correlata all'eccesso di ossido nitrico è stata associata a ipotensione sistemica e aumento del flusso portale.(8-10) Ciò è associato a meccanismi compensatori emodinamici, inclusa l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), del sistema nervoso simpatico (SNS) e del rilascio non osmotico di ormoni antidiuretici (ADH).(11, 12) Questi alla fine provocano disfunzione renale, associata a ritenzione di sodio e liquidi.(13) Diversi studi hanno dimostrato l'inversione di HRS e una diminuzione della disfunzione circolatoria quando vengono somministrati vasocostrittori. Vari vasocostrittori (noradrenalina, teleperessina, octreotide e midodrina) sono stati utilizzati nella gestione della sindrome epatorenale (HRS). (14-17) Midodrine sembra avere alcuni vantaggi, incluso il vantaggio di essere un farmaco orale. (18) Gli effetti benefici sono stati notati già 6 ore dopo l'uso di midodrina in pazienti con ascite con o senza HRS (2) con ridotta attività della renina plasmatica (PRA), dell'ormone antidiuretico (ADH), dei nitriti e dei nitrati ( NOx), aumento del flusso plasmatico renale (RPF), velocità di filtrazione glomerulare (GFR), aumento della concentrazione di sodio nelle urine (UNa) e del volume, aumento della pressione atriale media (MAP), diminuzione della frequenza cardiaca (HR) e della gittata cardiaca (CO). C'era anche una diminuzione dell'aldosterone nei pazienti cirrotici non azotemici con o senza ascite nei pazienti studiati per 7 giorni. (3) Il miglioramento della funzione renale non è stato confermato in altri studi. Nei pazienti trattati per un mese insieme all'octreotide non si è verificato alcun miglioramento significativo della funzione renale, ma una disfunzione epatica reversibile marginale con diminuzione del peso corporeo (peso aggiustato per la paracentesi)(19). La midodrina ha dimostrato di essere sicura ed efficace nei pazienti quando viene utilizzata per prevenire l'ipotensione indotta dalla dialisi e ha migliorato la pressione sistolica, senza un aumento significativo del volume di fluido filtrato dalla dialisi e nessun cambiamento nel peso corporeo nei pazienti studiati.(20, 21) Gli effetti benefici sono stati attribuiti ai suoi effetti modulanti sulla funzione autonomica e all'aumento delle resistenze dei vasi periferici.(22) Il farmaco è risultato efficace e sicuro nell'uso acuto e cronico (21, 23) con effetti collaterali minimi.(24)

Vasocostrittori nei pazienti con ascite e idrotorace Nei pazienti cirrotici non azotemici con ascite, l'aggiunta di octreotide ha migliorato la diuresi e diminuito la renina, aumentato la MAP, diminuito il CO e migliorato la funzione renale aumentando la velocità di filtrazione glomerulare, il sodio nelle urine e l'escrezione di volume.(25) In pazienti con idrotorace massivo con ascite lieve e assenza di azotemia, l'aggiunta di midodrina all'octreotide migliora la MAP, aumenta la velocità di filtrazione glomerulare, l'RPF e il sodio e il volume delle urine; e previene il ripetersi di idrotorace. I vasocostrittori sono stati raccomandati come trattamento per l'idrotorace (4-6) e sono stati trovati utili nell'ascite refrattaria.(26)

Significato I vasocostrittori come la midodrina si sono dimostrati utili, con miglioramento della disfunzione circolatoria in vari gruppi di pazienti inclusi pazienti con HRS di tipo 1, tipo 2, pazienti non azotemici e pazienti che richiedono emodialisi. Ci sono suggerimenti di diminuzione del peso corporeo in alcuni di questi pazienti. Nei pazienti con idrotorace, l'aggiunta di vasocostrittori ha contribuito ad alleviare i sintomi. I ricercatori suggeriscono che la midodrina potrebbe anche giovare ai pazienti con ascite refrattaria. Diminuendo il tasso di accumulo di liquido ascitico, potrebbe essere possibile diminuire il volume di ascite drenato o allungare l'intervallo tra paracentesi, dando conforto ai pazienti. L'effetto benefico sulle pressioni portali e sull'ascite potrebbe essere dovuto ad altri meccanismi (come la funzione autonomica) piuttosto che al loro effetto sull'emodinamica renale poiché non sono sostenuti. Non ci sono studi in cui questo sia stato sistematicamente analizzato.