Mécanisme et effet de la midodrine sur les pressions portales chez les patients atteints de cirrhose

La physiopathologie de l'ascite est complexe et divers mécanismes ont été proposés. La vasodilatation splanchnique et systémique liée à un excès d'oxyde nitrique a été associée à une hypotension systémique et à une augmentation du débit portal.(8-10) Ceci est associé à des mécanismes compensatoires hémodynamiques, notamment l'activation du système rénine-angiotension aldostérone (RAAS), du système nerveux sympathique (SNS) et la libération non osmotique d'hormones antidiurétiques (ADH).(11, 12) Ceux-ci entraînent finalement un dysfonctionnement rénal, associé à une rétention de sodium et de liquide.(13) Plusieurs études ont montré une inversion du SHR et une diminution du dysfonctionnement circulatoire lorsque des vasoconstricteurs sont administrés. Divers vasoconstricteurs (noradrénaline, télépéressine, octréotide et midodrine) ont été utilisés dans la prise en charge du syndrome hépato-rénal (SHR). (14-17) La midodrine semble présenter certains avantages, notamment celui d'être un médicament oral. (18) Les effets bénéfiques ont été notés dès 6 heures après l'utilisation de la midodrine chez des patients présentant une ascite avec ou sans SHR (2) avec une diminution de l'activité de la rénine plasmatique (ARP), de l'hormone antidiurétique (ADH), des nitrites et des nitrates ( NOx), augmentation du débit plasmatique rénal (RPF), du taux de filtration glomérulaire (DFG), augmentation de la concentration et du volume de sodium dans l'urine (UNa), augmentation de la pression auriculaire moyenne (MAP), diminution de la fréquence cardiaque (FC) et du débit cardiaque (CO). Il y avait également une diminution de l'aldostérone chez les patients cirrhotiques non azotémiques avec ou sans ascite chez les patients étudiés pendant 7 jours. (3) L'amélioration de la fonction rénale n'a pas été confirmée dans d'autres études. Chez les patients traités pendant un mois avec l'octréotide, il n'y a pas eu d'amélioration significative de la fonction rénale, mais un dysfonctionnement hépatique marginal réversible avec une diminution du poids corporel (poids ajusté à la paracentèse) (19). Une réduction de poids significative similaire a également été notée dans une autre étude. (7) La midodrine s'est avérée sûre et efficace chez les patients lorsqu'elle est utilisée pour prévenir l'hypotension induite par la dialyse, et a amélioré la pression systolique, sans augmentation significative du volume de liquide filtré par dialyse et sans changement de poids corporel chez les patients étudiés.(20, 21) Les effets bénéfiques ont été attribués à ses effets modulateurs sur la fonction autonome et à l'augmentation des résistances des vaisseaux périphériques.(22) Le médicament s'est avéré efficace et sûr en cas d'utilisation aiguë et chronique (21, 23) avec des effets secondaires minimes. (24)

Vasoconstricteurs chez les patients atteints d'ascite et d'hydrothorax Chez les patients cirrhotiques non azotémiques atteints d'ascite, l'ajout d'octréotide a amélioré la diurèse et diminué la rénine, augmenté la PAM, diminué le CO et amélioré la fonction rénale en augmentant le DFG, en augmentant le sodium urinaire et le volume d'excrétion.(25) Chez les patients présentant un hydrothorax massif avec une ascite légère et aucune azotémie, l'ajout de midodrine à l'octréotide améliore la PAM, augmente le DFG, le RPF et le sodium et le volume urinaires ; et prévient la récidive de l'hydrothorax. Les vasoconstricteurs ont été recommandés comme traitement de l'hydrothorax (4-6) et se sont révélés bénéfiques dans l'ascite réfractaire.(26)

Signification Les vasoconstricteurs comme la midodrine se sont avérés bénéfiques, avec une amélioration du dysfonctionnement circulatoire dans divers groupes de patients, y compris les patients atteints de SHR de type 1, de type 2, les patients non azotémiques et les patients nécessitant une hémodialyse. Il y a des suggestions de poids corporel diminué chez certains de ces patients. Chez les patients atteints d'hydrothorax, l'ajout de vasoconstricteurs a aidé à soulager les symptômes. Les chercheurs suggèrent que la midodrine pourrait également bénéficier aux patients souffrant d'ascite réfractaire. En diminuant le taux d'accumulation de liquide d'ascite, il peut être possible de diminuer le volume d'ascite drainé ou d'allonger l'intervalle entre les paracentèses, apportant du confort aux patients. L'effet bénéfique sur les pressions portales et l'ascite pourrait être dû à d'autres mécanismes (tels que la fonction autonome) plutôt qu'à leur effet sur l'hémodynamique rénale car ils ne sont pas soutenus. Il n'y a pas d'études où cela a été systématiquement analysé.