Mekanism och effekten av Midodrine på portaltryck hos patienter med cirros

Ascites patofysiologi är komplex och olika mekanismer har föreslagits. Splanchnisk och systemisk vasodilatation relaterad till överskott av kväveoxid har associerats med systemisk hypotoni och ökat portalflöde.(8-10) Detta är associerat med hemodynamiska kompensatoriska mekanismer, inklusive aktivering av renin-angiotensionsaldosteronsystemet (RAAS), sympatiska nervsystemet (SNS) och icke-osmotisk frisättning av antidiuretiska hormoner (ADH).(11, 12) Dessa resulterar i slutändan i nedsatt njurfunktion, associerad med natrium- och vätskeretention.(13) Flera studier har visat reversering av HRS och minskad cirkulationsdysfunktion när vasokonstriktorer administreras. Olika vasokonstriktorer (noradrenalin, teleperessin, oktreotid och midodrin) har använts vid behandling av hepato renalt syndrom (HRS). (14-17) Midodrine verkar ha vissa fördelar, inklusive fördelen med att vara ett oralt läkemedel. (18) De gynnsamma effekterna har noterats så tidigt som 6 timmar efter användning av midodrin hos patienter med ascites med eller utan HRS (2) med minskad plasmareninaktivitet (PRA), antidiuretiskt hormon (ADH), nitrit- och nitrataktivitet ( NOx), ökat renalt plasmaflöde (RPF), glomerulär filtrationshastighet (GFR), ökad natriumkoncentration i urin (UNa) och volym, ökat medelförmakstryck (MAP), minskad hjärtfrekvens (HR) och hjärtminutvolym (CO). Det var också minskat aldosteron hos icke-azotemiska cirrospatienter med eller utan ascites hos patienter som studerats under 7 dagar. (3) Förbättringen av njurfunktionen bevisades inte i andra studier. Hos patienter som behandlats i en månad tillsammans med oktreotid fanns ingen signifikant förbättring av njurfunktionen men marginell reversibel leverdysfunktion med minskad kroppsvikt (paracentesjusterad vikt),(19) En liknande signifikant viktminskning noterades också i en annan studie.(7). Midodrine har visat sig vara säkert och effektivt hos patienter när det används för att förhindra dialysinducerad hypotoni, och har förbättrat systoliskt tryck, utan en signifikant ökad vätskevolym som filtreras genom dialys och ingen förändring i kroppsvikt hos de studerade patienterna.(20, 21) De fördelaktiga effekterna har tillskrivits dess modulerande effekter på autonom funktion och ökande perifera kärlmotstånd.(22) Läkemedlet har visat sig vara effektivt och säkert vid akut och kronisk användning (21, 23) med minimala biverkningar.(24)

Vasokonstriktorer hos patienter med ascites och hydrothorax Hos icke-azotemic cirrotiska patienter med ascites förbättrade tillägg av oktreotid diuresen och minskade renin, ökade MAP, minskade CO och förbättrade njurfunktionen genom att öka GFR, ökad urinnatrium och volymutsöndring.(25). Hos patienter med massiv hydrothorax med mild ascites och ingen azotemi, förbättrar tillägg av midodrin till oktreotid MAP, ökar GFR, RPF och urinnatrium och volym; och förhindrar återfall av hydrothorax. Vasokonstriktorer har rekommenderats som behandling för hydrothorax (4-6) och har visat sig vara fördelaktiga vid refraktär ascites.(26)

Betydelse Vasokonstriktorer som midodrin har visat sig vara fördelaktiga, med förbättring av cirkulationsdysfunktion hos olika grupper av patienter inklusive patienter med HRS typ 1, typ 2, icke azotemipatienter och hos patienter som behöver hemodialys. Det finns förslag på minskad kroppsvikt hos några av dessa patienter. Hos patienter med hydrothorax har tillägg av vasokonstriktorer hjälpt till att lindra symtomen. Utredarna föreslår att midodrine också kan gynna patienter med refraktär ascites. Genom att minska ackumuleringen av ascitesvätska kan det vara möjligt att minska volymen av ascites som dräneras eller förlänga intervallet mellan paracenteser, vilket ger patienterna tröst. Den fördelaktiga effekten på portaltryck och ascites kan bero på andra mekanismer (såsom autonom funktion) snarare än deras effekt på njurhemodynamiken eftersom de inte upprätthålls. Det finns inga studier där detta har analyserats systematiskt.