Mechanizm i wpływ midodryny na ciśnienie wrotne u pacjentów z marskością wątroby

Patofizjologia wodobrzusza jest złożona i zaproponowano różne mechanizmy. Rozszerzenie naczyń trzewnych i ogólnoustrojowych związane z nadmiarem tlenku azotu było związane z układowym niedociśnieniem i zwiększonym przepływem wrotnym.(8-10) Jest to związane z hemodynamicznymi mechanizmami kompensacyjnymi, w tym aktywacją układu renina-angiotensja-aldosteron (RAAS), współczulnego układu nerwowego (SNS) i nieosmotycznym uwalnianiem hormonów antydiuretycznych (ADH).(11, 12) To ostatecznie prowadzi do dysfunkcji nerek, związanej z zatrzymaniem sodu i płynów.(13) Kilka badań wykazało odwrócenie HRS i zmniejszenie dysfunkcji krążenia po podaniu środków zwężających naczynia krwionośne. W leczeniu zespołu wątrobowo-nerkowego (HRS) stosowano różne środki zwężające naczynia krwionośne (noradrenalina, teleperesyna, oktreotyd i midodryna). (14-17) Wydaje się, że midodryna ma pewne zalety, w tym korzyść wynikającą z bycia lekiem doustnym. (18) Korzystne efekty odnotowano już po 6 godzinach od zastosowania midodryny u pacjentów z wodobrzuszem z HRS lub bez HRS (2) ze zmniejszoną aktywnością reninową osocza (PRA), hormonu antydiuretycznego (ADH), aktywnością azotynów i azotanów ( NOx), zwiększony nerkowy przepływ osocza (RPF), współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR), zwiększone stężenie i objętość sodu w moczu (UNa) i objętość, zwiększone średnie ciśnienie przedsionkowe (MAP), zmniejszona częstość akcji serca (HR) i pojemność minutowa serca (CO). Stwierdzono również zmniejszenie stężenia aldosteronu u pacjentów z nieazotemiczną marskością wątroby z lub bez wodobrzusza u pacjentów badanych przez 7 dni. (3) Poprawa czynności nerek nie została potwierdzona w innych badaniach. U pacjentów leczonych przez miesiąc razem z oktreotydem nie stwierdzono istotnej poprawy funkcji nerek, ale marginalną odwracalną dysfunkcję wątroby z obniżoną masą ciała (masa skorygowana paracentezą)(19). Podobną istotną redukcję masy ciała odnotowano także w innym badaniu.(7) Wykazano, że midodryna jest bezpieczna i skuteczna u pacjentów, gdy jest stosowana w celu zapobiegania niedociśnieniu wywołanemu dializą, i poprawia ciśnienie skurczowe, bez znacznego zwiększenia objętości płynu przefiltrowanego podczas dializy i bez zmiany masy ciała u badanych pacjentów.(20, 21) Korzystne efekty przypisuje się modulującemu wpływowi na funkcje autonomiczne i zwiększaniu oporu naczyń obwodowych.(22) Stwierdzono, że lek jest skuteczny i bezpieczny w ostrym i przewlekłym stosowaniu (21, 23) przy minimalnych skutkach ubocznych. (24)

Środki zwężające naczynia krwionośne u pacjentów z wodobrzuszem i wysiękiem opłucnowym U pacjentów z marskością wątroby bez azotemii i wodobrzuszem dodanie oktreotydu poprawiło diurezę i zmniejszyło reninę, zwiększyło MAP, obniżyło CO i poprawiło czynność nerek poprzez zwiększenie GFR, zwiększenie wydalania sodu i objętości moczu.(25) U pacjenta z masywnym wysiękiem opłucnowym z łagodnym wodobrzuszem i bez azotemii dodanie midodryny do oktreotydu poprawia MAP, zwiększa GFR, RPF oraz sód i objętość moczu; i zapobiega nawrotom hydrothorax. Środki zwężające naczynia krwionośne były zalecane w leczeniu wysięku opłucnowego (4-6) i okazały się korzystne w przypadku opornego na leczenie wodobrzusza (26).

Znaczenie Wykazano, że leki zwężające naczynia krwionośne, takie jak midodryna, przynoszą korzyści w zakresie poprawy zaburzeń krążenia w różnych grupach pacjentów, w tym u pacjentów z HRS typu 1, typu 2, u pacjentów bez azotemii oraz u pacjentów wymagających hemodializy. Istnieją sugestie dotyczące zmniejszenia masy ciała u niektórych z tych pacjentów. U pacjentów z płynem opłucnowym dodanie środków zwężających naczynia krwionośne pomogło w złagodzeniu objawów. Badacze sugerują, że midodryna może również przynosić korzyści pacjentom z opornym na leczenie wodobrzuszem. Zmniejszając tempo gromadzenia się płynu puchlinowego, można zmniejszyć objętość drenowanej wodobrzusza lub wydłużyć odstęp między paracentezą, zapewniając komfort pacjentom. Korzystny wpływ na ciśnienie wrotne i wodobrzusze może wynikać z innych mechanizmów (takich jak funkcja autonomiczna), a nie z ich wpływu na hemodynamikę nerek, ponieważ nie są one trwałe. Nie ma badań, w których zostało to systematycznie przeanalizowane.