進行性IgANにおけるステロイドとアザチオプリン

10 年以内に 5 ～ 25% の症例で、20 年以内に 25 ～ 50% の症例で末期腎疾患 (ESRD) が発生し、IgAN の結果がしばしば好ましくないことが十分に確立されていることが知られています。 発症時の腎機能障害の程度は、確かにこの悪い転帰の重要な予測因子です。 しかし、診断時の血清クレアチニンが高いと、進行する可能性が高い患者を検出できる可能性がありますが (おそらく治療から何らかの利益が得られる可能性があります)、進行した IgAN に対する確立された治療法は存在しません。 これは、腎障害が、糸球体硬化症、尿細管間質萎縮症、または線維症などの慢性の腎生検指数と関連していることが多いという事実によって説明される可能性があります。 また、この疾患では、他の慢性腎症と同様に、非免疫学的メカニズムが容赦ない進行において中心的な役割を果たしていると考えられている「回復不能点」があることが示唆されています。

ほとんどの IgAN 患者は中年期に ESRD を発症し、これは患者自身にとって重大な問題であるだけでなく、社会全体の社会的および経済的負担でもあります。 このため、IgAN の進行を完全に防止できるより特異的な治療法を待つ間、腎代替療法の開始を数年遅らせる可能性は、これらの患者にとって重要な目標と見なすことができます。

この点で、調査員は、コルチコステロイドを 18 か月間、アザチオプリンを 24 か月間使用した併用療法の非対照レトロスペクティブ研究の結果に感銘を受けました。 腎機能が正常な患者ではこの治療は効果がないように見えましたが（この非常にゆっくりと進行するグループではイベント数が非常に少ないため）、無作為化されていないため、治療を受ける患者の選択に関して深刻な偏りが生じました. （リスクの高い患者）、腎機能障害のある患者では、治療を受けた被験者のより少ない割合が進行性経過を示しました（20.5％対63.4％、p <0.001）。 同様に、鶴屋ら。遡及的に、プレドニゾロンとシクロホスファミドの併用療法が、尿中タンパク質排泄を減らし、組織学的に進行した IgAN の進行速度を遅らせるのに効果的であることを発見しました。

これらすべての考慮事項を考慮して、研究者は、より進行した疾患（血清クレアチニン> 2 mg / dl）の患者に試験を拡張することにより、さまざまな程度の腎機能低下におけるステロイドとアザチオプリンの組み合わせの有効性をテストすることにしました. これらの患者がある程度の硬化症を患っている可能性が高いこと、および限局性分節性糸球体硬化症では、部分的および完全な寛解の達成と維持に関して、より長い治療がわずかに良い結果につながるように思われることを考慮して、改正 II の患者では、研究者は決定した。非常に低用量のステロイドとアザチオプリンによる治療を残りの6か月間継続し、全体で1年間の治療期間。

研究デザイン 患者は、ステロイドによる治療に無作為に割り付けられます (メチルプレドニゾロン 1 g i.v. 1、3、および 5 か月目の初めに連続 3 日間、さらに経口プレドニゾン 0.5 mg/kg を 6 か月間隔日で、その後 0.2 mg/kg残りの 6 か月間は 1 日おき) に加えて、6 か月間はアザチオプリン 1.5 mg/kg/日、残りの 6 か月間は 50 mg/日 (実験群)、またはステロイド単独 (月初にメチルプレドニゾロン 1 g を 3 日間連続で静脈内投与) 1 、3 および 5、さらに経口プレドニゾン 0.5 mg/kg を 6 か月間隔日で、その後 0.2 mg/kg を隔日で 6 か月間) (対照群)。

白血球数が 3,000 ～ 5,000 mmc の場合、アザチオプリンの投与量は半分になります。白血球数が 3,000 mmc 未満の場合、アザチオプリンは中断されます。

フォローアップの計画期間は 5 年間です。 元のプロトコルと同様に、血漿クレアチニンがベースラインから 50% 以上増加せずにタンパク尿が再発した場合、タンパク尿の完全または部分的寛解を経験した両方の修正の患者は、同じスケジュールで再度治療することができます (前ではありません)。前回の治療終了から6か月後）。

すべての患者には、必要に応じて利尿薬、降圧薬、抗血小板薬が投与されます。 シクロスポリン、アザチオプリン以外の免疫抑制薬、抗炎症薬は許可されません。 ACE阻害薬とアンジオテンシンII受容体拮抗薬は、高血圧の治療に使用できます。 慢性腎不全の進行を遅らせる上での血圧管理の重要性を考えると、130/80 mmHg の目標血圧が保証されます。

治療の割り当て 元のプロトコルと同様に、患者は 2 つの治療グループ (ステロイド単独またはステロイドとアザチオプリン) のいずれかにランダムに割り当てられます。 採用期間は 48 か月と見積もられています。

試験手順 包含/除外基準に基づいて適格と見なされた患者には、研究に関する情報が提供され、インフォームドコンセントが求められます。

患者はベースラインで検査され、最初の6か月間は毎月、6か月目から12か月目までは2か月ごと、その後は3か月ごとに検査されます。 来院のたびに、患者は臨床症状、考えられる治療合併症、および薬物消費について尋ねられます。 体重、血圧、血漿クレアチニン値、白血球および血小板数を含むヘモクロム、総血漿タンパク質、血清グルコース、AST、ALT、GGT、ビリルビン、アルカリホスファターゼ、24 時間尿中タンパク質排泄も測定および記録されます。

組織学的評価 腎生検が最近のものである必要がないことを考えると、組織学的病変は無作為化時の疾患の実際の状態を反映できませんでした。 このため、患者の組織学的評価は行われません。

統計分析 治験の結果は、治療意図分析によって評価されます。 主要エンドポイントは、ベースラインの血漿クレアチニンレベルの 50% 増加に基づいて推定される腎疾患の進行です。 ベースラインからの血漿クレアチニンの倍増も、一次エンドポイントと見なされます。 副次評価項目は、経時的なタンパク尿の進展（タンパク尿が 0.2 g/24 時間未満およびベースラインのタンパク尿の半減としてそれぞれ定義される完全寛解または部分寛解）、再発の数（タンパク尿がベースラインと同等またはそれ以上であると定義）、および最初の 6 か月間は毎月、6 か月目から 12 か月目までは 2 か月ごと、その後は 3 か月ごとに評価された 2 つのグループの有害事象の数と種類。 エンドポイントのない腎生存は、カプラン・マイヤー法によって分析され、ログランクおよびブレスロー検定を使用して2つのグループが比較されます。 Cox の回帰比例ハザード モデルに基づく多変量解析を使用して、性別、年齢、血漿クレアチニン レベル、タンパク尿、動脈性高血圧、肉眼的血尿、ACE 阻害薬、アンギオテンシン II 受容体拮抗薬などの予後因子の可能性に関連する相対リスクを推定します。

フォローアップの最短期間は 5 年間です。