고급 IgAN의 스테로이드 및 아자티오프린

IgAN 결과는 종종 바람직하지 않은 것으로 잘 알려져 있으며, 말기 신장 질환(ESRD)은 10년 이내에 사례의 5-25%, 20년 이내에 사례의 25-50%에서 발생합니다. 발표 시 신기능 손상 정도는 확실히 이러한 불량한 결과의 중요한 예측 인자입니다. 그러나 진단 시 혈청 크레아티닌 수치가 높으면 진행 가능성이 더 높은 환자를 감지할 수 있지만(아마도 치료를 통해 어느 정도 이익을 얻을 수 있음) 진행된 IgAN에는 확립된 치료법이 없습니다. 이것은 신장 손상이 종종 사구체 경화증, 요세관간질 위축 또는 섬유증과 같은 만성의 신장 생검 지표와 관련이 있다는 사실에 의해 설명될 수 있습니다. 또한 이 질환에서 다른 만성 신장병과 마찬가지로 비면역학적 기전이 끊임없는 진행에서 중심적인 역할을 하는 것으로 간주되는 "돌아올 수 없는 지점"이 있다고 제안되었습니다.

대부분의 IgAN 환자는 중년에 말기신부전증이 발생하는데 이는 환자 자신의 심각한 문제일 뿐만 아니라 사회 전체에 사회적·경제적 부담이 된다. 이러한 이유로 IgAN의 진행을 완전히 예방할 수 있는 보다 구체적인 치료법을 기다리는 동안 신대체 요법의 시작을 몇 년 동안 지연시킬 가능성은 이러한 환자들에게 중요한 목표로 간주될 수 있습니다.

이와 관련하여 연구자들은 18개월 동안 코르티코스테로이드와 24개월 동안 아자티오프린을 병용한 통제되지 않은 후향적 연구 결과에 깊은 인상을 받았습니다. 정상적인 신장 기능을 가진 환자들에게는 치료가 효과가 없는 것처럼 보였지만(이 매우 느리게 진행되는 그룹에서는 사건의 수가 매우 적기 때문에) 무작위 배정이 없기 때문에 치료할 환자의 선택과 관련하여 심각한 편향이 발생했습니다. (고위험 환자), 신기능 장애가 있는 환자에서 치료 대상자의 더 적은 비율이 진행 과정을 보였습니다(20.5% 대 63.4%, p < 0.001). 마찬가지로 Tsuruya et al. 후향적으로 프레드니솔론과 시클로포스파미드의 병용 요법이 요로 단백질 배설을 감소시키고 조직학적으로 진행된 IgAN의 진행 속도를 늦추는 데 효과적이라는 것을 발견했습니다.

이러한 모든 고려 사항을 고려하여 연구자들은 시험을 더 진행된 질병(혈청 크레아티닌 > 2mg/dl)을 가진 환자로 확장하여 다양한 신기능 악화 정도에서 스테로이드와 아자티오프린의 조합의 효능을 테스트하기로 결정했습니다. 이 환자들이 어느 정도의 경화증을 가질 가능성이 높고 국소 분절성 사구체 경화증에서 더 긴 치료가 부분 및 완전 관해의 달성 및 유지 측면에서 약간 더 나은 결과를 가져오는 것 같다는 점을 고려하여, 연구자들은 수정안 II의 환자에서 결정했습니다. 나머지 6개월 동안 매우 낮은 용량의 스테로이드와 아자티오프린으로 치료를 계속하고 전체 치료 기간은 1년입니다.

연구 설계 환자는 무작위로 스테로이드(1, 3, 5개월 초에 연속 3일 동안 메틸프레드니솔론 1 g i.v. + 6개월 동안 격일로 경구 프레드니손 0.5 mg/kg 투여, 이후 0.2 mg/kg 투여)에 배정됩니다. 다른 6개월 동안 격일) 플러스 6개월 동안 azathioprine 1.5 mg/kg/일 및 기타 6개월 동안 50 mg/일(실험군) 또는 스테로이드 단독(메틸프레드니솔론 1g i.v., 개월 초에 연속 3일 동안 1 , 3 및 5, 플러스 경구 프레드니손 0.5 mg/kg을 6개월 동안 격일로, 그 다음 0.2 mg/kg을 다른 6개월 동안 격일로)(대조군).

백혈구 수가 3,000~5,000mmc이면 아자티오프린 용량을 절반으로 줄입니다. 백혈구 수가 3,000mmc 미만이면 azathioprine이 중단됩니다.

계획된 후속 조치 기간은 5년입니다. 원래 프로토콜과 유사하게, 혈장 크레아티닌이 기준선에서 50% 이상 증가하지 않고 단백뇨 재발이 있는 경우, 단백뇨의 완전 또는 부분 관해를 경험한 두 개정안의 환자는 동일한 일정으로 다시 치료할 수 있습니다(이전에는 아님). 이전 치료 종료 후 6개월).

모든 환자에게 필요에 따라 이뇨제, 항고혈압제 및 항혈소판제를 투여합니다. 사이클로스포린, 아자티오프린 이외의 면역억제제 및 항염증제는 허용되지 않습니다. ACE 억제제와 안지오텐신 II 수용체 길항제는 고혈압 치료에 허용됩니다. 만성 신부전 진행을 늦추는 데 혈압 조절의 중요성을 감안할 때 목표 혈압은 130/80 mmHg가 보장됩니다.

치료 할당 원래 프로토콜과 유사하게 환자는 두 치료 그룹(스테로이드 단독 또는 스테로이드 + 아자티오프린) 중 하나에 무작위로 할당됩니다. 채용 기간은 48개월로 예상됩니다.

시험 절차 포함/제외 기준에 따라 자격이 있는 것으로 간주되는 환자에게 연구에 관한 정보가 제공되고 정보에 입각한 동의를 구했습니다.

기준선에서 환자를 검사하고 처음 6개월 동안은 매월, 6개월에서 12개월까지는 2개월마다, 그 이후에는 3개월마다 검사합니다. 방문할 때마다 환자에게 임상 증상, 가능한 치료 합병증 및 약물 소비에 대해 질문합니다. 그들의 체중, 혈압, 혈장 크레아티닌 수치, 백혈구 및 혈소판 수를 포함한 혈색소, 총 혈장 단백질, 혈청 포도당, AST, ALT, GGT, 빌리루빈, 알칼리 포스파타제, 24시간 소변 단백질 배설도 측정되고 기록됩니다.

조직학적 평가 신장 생검이 최근일 필요가 없다는 점을 감안할 때, 조직학적 병변은 무작위 배정 당시 질병의 실제 상태를 반영할 수 없습니다. 이러한 이유로 조직학적 평가는 환자에서 수행되지 않습니다.

통계 분석 시험 결과는 치료 의도 분석으로 평가됩니다. 1차 종점은 기저 혈장 크레아티닌 수치의 50% 증가를 기준으로 추정되는 신장 질환의 진행입니다. 기준선으로부터 혈장 크레아티닌의 배가 또한 1차 종점으로 간주될 것입니다. 2차 종점은 시간 경과에 따른 단백뇨의 진행(각각 단백뇨 < 0.2g/24h 및 기준 단백뇨의 절반으로 정의됨), 재발 횟수(기준선과 같거나 높은 단백뇨로 정의됨) 및 두 그룹의 부작용 수와 유형은 처음 6개월 동안은 매월, 6개월에서 12개월까지는 2개월마다, 그 이후에는 3개월마다 평가했습니다. 종점이 없는 신장 생존율은 Kaplan-Meier 방법으로 분석하고 로그 순위 및 Breslow 테스트를 사용하여 두 그룹을 비교합니다. Cox의 회귀 비례 위험 모델에 기반한 다변량 분석은 성별, 연령, 혈장 크레아티닌 수치, 단백뇨, 동맥성 고혈압, 육안적 혈뇨, ACE-억제제, 안지오텐신 II 수용체 길항제와 같은 가능한 예후 인자와 관련된 상대적 위험을 추정하는 데 사용됩니다.

후속 조치의 최소 기간은 5년입니다.