ミダゾラム-メペリジン-デクスメデトミジンがERCP中の鎮静のためにミダゾラム-メペリジンよりも優れているかどうかを判断するための研究 (DEMMER)

上部消化管内視鏡検査と比較して、内視鏡的逆行性胆管膵管造影 (ERCP) は、実行に時間がかかり、患者により多くの不快感を引き起こします。 ERCP では、ベンゾジアゼピン単独またはオピオイドとの併用が、一般的に疼痛管理と鎮静に使用されます。

さまざまなベンゾジアゼピン薬のうち、水溶性であるミダゾラムは、他の薬よりも速く作用し、前向性記憶喪失とその鎮静効果の点で優れていることが示されています. ミダゾラムには適切な拮抗薬（フルマゼニル）があるため、呼吸低下などの場合には迅速な対応が可能です。

ミダゾラムは、オピオイド（メペリジン）と組み合わせて使用​​ すると、鎮静効果と患者の満足度を高めることが報告されているため、これまでミダゾラムとメペリジンの組み合わせが最も広く使用されているレジメンです. 米国消化器内視鏡学会は、上部および下部消化管内視鏡検査で鎮静を誘導するための標準レジメンとして、ミダゾラムとメペリジンの組み合わせを推奨しています。

しかし、いくつかの研究では、ミダゾラム単独またはミダゾラムとメペリジンの組み合わせでは、鎮静効果を誘発するには不十分であることが報告されています (47-80%)。 その上、ミダゾラムには逆説的な反応を引き起こすという欠点があり、手順の実行が不可能になります。

多くの研究で、ミダゾラムの代替として好まれているプロポフォールは、有害事象を引き起こさないため、鎮静効果の点でミダゾラムよりも優れていることが最近判明しました。

しかし、プロポフォールは断続的に重度の呼吸不全を引き起こし、拮抗薬がないため、臨床医はプロポフォールの使用に負担を感じており、そのためにプロポフォールは広く使用されていません。 さらに、関連する教育とトレーニングを受けた経験豊富なアシスタントスタッフと同様に麻酔専門医が利用可能でなければならず、心肺合併症を迅速に処理するために必要なすべてのツールが手元にある必要があり、これは臨床診療におけるプロポフォールの有用性を低下させます.

しかし、選択的α2受容体であるデクスメデトミジンの鎮静効果は用量に比例するため、鎮静目的で使用することで、持続的な注射が可能となり、鎮静に必要なオピオイドの用量を減らすことが可能になります。 デクスメデトミジンは、適切なレベルの鎮静を維持し、呼吸数、酸素飽和度、気道反応への影響が少ないことが報告されています。 これらの利点により、いくつかの最近の研究では、デクスメデトミジンが上部および下部消化管処置中の鎮静に有効であることが報告されています。

デクスメデトミジンとミダゾラムの組み合わせは、動物を用いた最近の試験および臨床試験で調査され、その相乗効果がいくつかの研究で示されました。

ラットを使った動物実験で、Boehm 等。は、ミダゾラムがデクスメデトミジンと組み合わせて使用​​された場合、デクスメデトミジンの用量依存的な鎮痛効果を増加させたと報告しました。 ボルら。デクスメデトミジンとミダゾラムの併用投与は、単回投与よりも有害な心血管イベントを大幅に減少させながら、鎮静効果を高めたと報告しました。

さらに、ラットの研究では、Salonen 等。は、2 つの薬物の組み合わせの相乗効果を示し、フルマゼニルは用量依存的に 2 つの薬物の組み合わせに拮抗することを示しました。

代表的な臨床試験の1つで、Bergese et al。覚醒下線維性挿管（AFOI）を受けた55人の患者において、デクスメデトミジンとミダゾラムの組み合わせとミダゾラム単独レジメンを比較しました。

2つのグループ間に血行動態の違いはありませんでしたが、組み合わせレジメンは鎮静効果が高く、患者の満足度が高く、有害事象は単独レジメンよりも少なかった.

その上、心臓血管手術を受けた患者に関する研究では、Dasta et al。標準的な鎮静レジメンと組み合わせたデクスメデトミジンの使用は、死亡率を低下させ、人工呼吸器の期間と費用を削減したと報告しました。 ハードら。ミダゾラムとデクスメデトミジンの併用投与は、有害事象なしでMRIを受けた患者に十分な鎮静効果をもたらしたと報告しました。 しかし、被験者が子供であるハードらの研究では、ミダゾラムの代わりにプロポフォールが対照薬として使用されました。

これまでのところ、ERCPを含む消化管内視鏡検査におけるデクスメデトミジンとミダゾラムの併用投与の効果を報告した研究はありません。 2 つの薬剤の相乗効果と内視鏡検査におけるデクスメデトミジンの有用性を考えると、そのような研究が緊急に必要とされています。

ミュラーらによる研究にもかかわらず。併用投与の効果についてではなく、ERCPにおけるデクスメデトミジンの鎮静効果を調査した唯一の研究です。

ミュラーらによる研究では。 ERCP を受けた 26 人の患者 (うち 12 人はデクスメデトミジン、14 人はプロポフォール) では、プロポフォール群よりもデクスメデトミジン群の方が鎮静と疼痛管理の効果が弱かったと報告した (RR: 2.71/9.42 および NNT: 1.85)。 /1.42、 被験者の平均血圧と心拍数に基づいて、血行動態不安定性はデクスメデトミジン群で高かった。

ミュラーらによる研究。ただし、デクスメデトミジンの投与量が他の研究よりも低く、研究の規模が小さいという制限がありました。 また、デクスメデトミジン群の平均血圧と心拍数はプロポフォール群よりも低かったが、臨床的に有意な血圧と心拍数の低下は認められなかった。

さらに、対照群で使用されたプロポフォールは、前述のミダゾラムとは異なり、より速く作用し、経験豊富なアシスタントを必要とするのとは異なり、拮抗薬（フルマゼニル）がないため、呼吸抑制効果に関連して大きな負担をかける可能性があります。スタッフ;また、臨床現場でのプロポフォールの有用性と使用頻度が低いためです。 さらに、Muller らによる研究として。デクスメデトミジンの単回投与に関するものでしたが、デクスメデトミジンとミダゾラムの併用投与と、鎮静効果を生み出すプロポフォールの単回投与との比較は、異なる結果をもたらす可能性があります。

そのため、ERCP を受けた患者におけるデクスメデトミジンとミダゾラムの併用投与およびミダゾラムの単回投与による鎮静効果と有害事象を検討する必要があると考えられます。

前述のように、ミダゾラムは臨床現場でプロポフォールよりも有用であるため、対照薬として適していると考えられています。 さらに、デクスメデトミジンとミダゾラムの組み合わせは、鎮静に相乗効果があるため、この組み合わせは、デクスメデトミジンの単回投与よりも意味があると考えられています。

さらに、以前のいくつかの研究で報告されているように、単一のデクスメデトミジン投与およびデクスメデトミジンとミダゾラムの併用投与の心血管および呼吸器の安全性は、この研究で満足できるものであることが示されました。

この相乗効果と安全性が消化器内視鏡検査、特に ERCP でも同様に見られるかどうかは、さらに調査される予定です。 ERCPを受けている患者におけるデクスメデトミジンとミダゾラムの併用投与を調査した研究はまだないため、この研究は有意義であると考えることができます.