Undersøgelse for at bestemme, om Midazolam-Meperidin-Dexmedetomidin er bedre end Midazolam-Meperidin til sedation under ERCP (DEMMER)

Sammenlignet med øvre gastrointestinal endoskopi tager endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) længere tid at udføre og forårsager mere ubehag for patienterne. I ERCP bruges benzodiazepin alene eller i kombination med opioid almindeligvis til smertekontrol og sedation.

Af de forskellige benzodiazepinlægemidler har midazolam, som er vandopløseligt, vist sig at virke hurtigere og at være bedre med hensyn til anterograd amnesi og dens sedationseffekt end andre lægemidler. Da midazolam har en passende antagonist (flumazenil), kan der træffes hurtige foranstaltninger i tilfælde af sådanne situationer som hypopnø.

Da midazolam blev rapporteret at øge sedationseffekten og niveauet af tilfredshed hos patienter, når det blev brugt i kombination med opioid (meperidin), har en kombination af midazolam og meperidin været det mest udbredte regime hidtil. American Society for Gastrointestinal Endoscopy anbefaler en kombination af midazolam og meperidin som standardregime til at inducere sedation ved øvre og nedre gastrointestinal endoskopi.

Adskillige undersøgelser rapporterede imidlertid, at midazolam alene eller kombinationen af ​​midazolam og meperidin var utilstrækkelig til at inducere sedationseffekten (47-80%). Desuden har midazolam den ulempe, at det til tider giver et paradoksalt svar, hvilket gør udførelsen af ​​proceduren umulig.

I mange undersøgelser har propofol, som foretrækkes som et alternativ til midazolam, for nylig fundet at være midazolam overlegen med hensyn til dets sedationseffekt, da det ikke forårsager bivirkninger.

Fordi propofol med mellemrum forårsager alvorlig åndedrætssvigt og ikke har nogen antagonist, føler klinikere sig imidlertid belastet med brugen af ​​propofol, hvorfor det ikke er meget udbredt. Desuden bør anæstesispecialister samt erfarne assistenter, der har modtaget relevant uddannelse og træning, være tilgængelige, og alle nødvendige værktøjer til hurtig håndtering af hjerte-lunge-komplikationer bør være til stede, hvilket mindsker anvendeligheden af ​​propofol i klinisk praksis.

Sedationseffekten af ​​dexmedetomidin, en selektiv α2-adrenerg receptor, er imidlertid proportional med dens dosis, så den tillader kontinuerlig injektion og gør det muligt at reducere den opioiddosis, der er nødvendig til sedation, når den bruges til sedation. Dexmedetomidin blev rapporteret at opretholde et korrekt niveau af sedation og at påvirke respirationsfrekvensen, iltmætningen og luftvejsresponsen mindre. På grund af disse fordele rapporterede flere nyere undersøgelser, at dexmedetomidin kan være effektivt til sedation under øvre og nedre gastrointestinale procedurer.

En kombination af dexmedetomidin og midazolam blev undersøgt i nyere forsøg med dyr og i kliniske forsøg, og dets synergiske effekt blev vist i flere undersøgelser.

I et dyreforsøg med rotter har Boehm et al. rapporterede, at midazolam øgede den dosisrelaterede analgetiske virkning af dexmedetomidin, når det blev brugt i kombination med dexmedetomidin. Bol et al. rapporterede, at kombineret administration af dexmedetomidin og midazolam øgede sedationseffekten, mens den reducerede kardiovaskulære bivirkninger mere signifikant end ved en enkelt administration.

Derudover har Salonen et al. i en undersøgelse på rotter. viste den synergiske virkning af kombinationen af ​​de to lægemidler, og at flumazenil modvirkede kombinationen af ​​de to lægemidler på en dosisafhængig måde.

I et af de repræsentative kliniske forsøg har Bergese et al. sammenlignede en kombination af dexmedetomidin og midazolam med et midazolam-alene regime hos 55 patienter, der gennemgik vågen fibrotisk intubation (AFOI).

Selvom der ikke var nogen hæmodynamisk forskel mellem de to grupper, havde kombinationsregimet en bedre sedationseffekt, resulterede i et højere niveau af tilfredshed blandt patienterne og førte til færre bivirkninger end det enkelte regime.

Desuden, i en undersøgelse af patienter, der gennemgik kardiovaskulær kirurgi, Dasta et al. rapporterede, at brugen af ​​dexmedetomidin i kombination med et standard sedationsregime reducerede dødeligheden og reducerede perioden med mekanisk ventilation og omkostningerne. Heard et al. rapporterede, at kombineret administration af midazolam og dexmedetomidin havde en tilstrækkelig sedationseffekt på patienter, der havde gennemgået MR uden bivirkninger. I undersøgelsen af ​​Heard et al., hvor forsøgspersonerne var børn, blev propofol imidlertid brugt som kontrollægemiddel i stedet for midazolam.

Indtil videre har ingen undersøgelser rapporteret effekten af ​​kombinationsadministration af dexmedetomidin og midazolam i gastrointestinal endoskopi, herunder i ERCP. I betragtning af den synergiske virkning af de to lægemidler og anvendeligheden af ​​dexmedetomidin i endoskopi, er sådanne undersøgelser påtrængende nødvendige.

Selvom undersøgelsen af ​​Muller et al. ikke var på effekten af ​​den kombinerede administration, er det den eneste undersøgelse, der undersøgte sedationseffekten af ​​dexmedetomidin i ERCP.

I undersøgelsen af ​​Muller et al. på 26 patienter, der havde gennemgået ERCP (hvoraf 12 fik dexmedetomidin og 14, propofol), rapporterede de, at effekten af ​​sedation og smertekontrol var svagere i dexmedetomidingruppen end i propofolgruppen (RR: 2,71/9,42 og NNT: 1,85) /1,42, henholdsvis), og at den hæmodynamiske ustabilitet var høj i dexmedetomidingruppen baseret på forsøgspersonernes gennemsnitlige blodtryk og hjertefrekvens.

Undersøgelsen af ​​Muller et al. havde dog begrænsninger, idet dosis af dexmedetomidin var lavere end i andre undersøgelser, og undersøgelsens omfang var lille. Selvom middelblodtrykket og hjertefrekvensen var lavere i dexmedetomidingruppen end i propofolgruppen, blev der desuden ikke observeret noget klinisk signifikant fald i blodtrykket og hjertefrekvensen.

Desuden kan propofol, som blev brugt i kontrolgruppen, pålægge en stor byrde i forhold til dets deprimerende respiratoriske virkning på grund af fraværet af en antagonist (flumazenil), i modsætning til midazolam, som tidligere beskrevet, der virker hurtigere og kræver erfaren assistent personale; og fordi anvendeligheden og hyppigheden af ​​brug af propofol i klinisk praksis er lav. Derudover, som undersøgelsen af ​​Muller et al. handlede om enkelt administration af dexmedetomidin, kan sammenligningen af ​​den kombinerede administration af dexmedetomidin og midazolam med den enkelte administration af propofol for at frembringe sedationseffekten resultere i forskellige resultater.

Som sådan menes det, at sedationseffekten og bivirkninger fra kombineret administration af dexmedetomidin og midazolam og fra enkelt administration af midazolam til patienter, der havde gennemgået ERCP, bør undersøges.

Som tidligere beskrevet anses midazolam for at være egnet som kontrollægemiddel, da det er mere anvendeligt end propofol i klinisk praksis. Da kombinationen af ​​dexmedetomidin og midazolam desuden har en synergisk effekt på sedation, menes kombinationen at være mere meningsfuld end enkelt dexmedetomidinadministration.

Derudover blev den kardiovaskulære og respiratoriske sikkerhed ved enkelt dexmedetomidin-administration og den kombinerede administration af dexmedetomidin og midazolam, som rapporteret i flere tidligere undersøgelser, vist som tilfredsstillende i denne undersøgelse.

Hvorvidt denne synergiske effekt og sikkerhed også vil blive set i gastrointestinal endoskopi, især i ERCP, vil blive yderligere undersøgt; og da der endnu ikke er nogen undersøgelse, der har undersøgt den kombinerede administration af dexmedetomidin og midazolam hos patienter, der gennemgår ERCP, kan denne undersøgelse betragtes som meningsfuld.