Исследование, чтобы определить, превосходит ли мидазолам-меперидин-дексмедетомидин мидазолам-меперидин седативный эффект во время ЭРХПГ (DEMMER)

По сравнению с эндоскопией верхних отделов желудочно-кишечного тракта эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) занимает больше времени и вызывает больший дискомфорт у пациентов. При ЭРХПГ бензодиазепины отдельно или в комбинации с опиоидами обычно используются для контроля боли и седации.

Было показано, что из различных бензодиазепиновых препаратов водорастворимый мидазолам действует быстрее и лучше с точки зрения антероградной амнезии и его седативного эффекта, чем другие препараты. Поскольку у мидазолама есть подходящий антагонист (флумазенил), в таких ситуациях, как гипопноэ, могут быть приняты незамедлительные меры.

Поскольку сообщалось, что мидазолам увеличивает седативный эффект и уровень удовлетворенности пациентов при использовании в комбинации с опиоидом (меперидином), комбинация мидазолама и меперидина до сих пор была наиболее широко используемой схемой лечения. Американское общество желудочно-кишечной эндоскопии рекомендует комбинацию мидазолама и меперидина в качестве стандартной схемы для индукции седации при эндоскопии верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

Однако в нескольких исследованиях сообщалось, что одного мидазолама или комбинации мидазолама и меперидина недостаточно для индукции седативного эффекта (47–80%). Кроме того, недостатком мидазолама является то, что он иногда вызывает парадоксальный ответ, что делает невозможным выполнение процедуры.

Во многих исследованиях недавно было обнаружено, что пропофол, которому отдают предпочтение в качестве альтернативы мидазоламу, превосходит мидазолам с точки зрения его седативного эффекта, поскольку он не вызывает побочных эффектов.

Однако, поскольку пропофол периодически вызывает серьезную дыхательную недостаточность и не имеет антагониста, клиницисты чувствуют себя обремененными использованием пропофола, из-за чего он не используется широко. Кроме того, должны быть в наличии специалисты-анестезиологи, а также опытный ассистентский персонал, прошедший соответствующее образование и подготовку, а также все инструменты, необходимые для оперативного лечения сердечно-легочных осложнений, что снижает полезность пропофола в клинической практике.

Однако седативный эффект дексмедетомидина, селективного α2-адренергического рецептора, пропорционален его дозе, поэтому он допускает непрерывную инъекцию и позволяет снизить дозу опиоида, необходимую для седации, когда он используется для седации. Сообщалось, что дексмедетомидин поддерживает надлежащий уровень седации и в меньшей степени влияет на частоту дыхания, насыщение кислородом и реакцию дыхательных путей. Из-за этих преимуществ в нескольких недавних исследованиях сообщалось, что дексмедетомидин может быть эффективен для седации во время процедур на верхних и нижних отделах желудочно-кишечного тракта.

Комбинация дексмедетомидина и мидазолама изучалась в недавних испытаниях на животных и в клинических испытаниях, и в нескольких исследованиях был показан ее синергический эффект.

В испытаниях на животных с использованием крыс Boehm et al. сообщили, что мидазолам усиливал дозозависимый анальгетический эффект дексмедетомидина, когда его использовали в комбинации с дексмедетомидином. Бол и др. сообщили, что совместное введение дексмедетомидина и мидазолама усиливало седативный эффект при более значительном снижении неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, чем при однократном введении.

Кроме того, в исследовании на крысах Salonen et al. продемонстрировали синергический эффект комбинации двух препаратов и то, что флумазенил противодействует комбинации двух препаратов дозозависимым образом.

В одном из репрезентативных клинических испытаний Bergese et al. сравнили комбинацию дексмедетомидина и мидазолама с режимом монотерапии мидазоламом у 55 пациентов, перенесших фиброзную интубацию в сознании (AFOI).

Хотя гемодинамических различий между двумя группами не было, комбинированный режим имел лучший седативный эффект, приводил к более высокому уровню удовлетворенности пациентов и приводил к меньшему количеству нежелательных явлений, чем монорежим.

Кроме того, в исследовании пациентов, перенесших сердечно-сосудистые операции, Dasta et al. сообщили, что использование дексмедетомидина в сочетании со стандартной схемой седации снизило смертность и сократило период ИВЛ и стоимость. Херд и др. сообщили, что комбинированное введение мидазолама и дексмедетомидина оказывало достаточный седативный эффект у пациентов, перенесших МРТ, без побочных эффектов. Однако в исследовании Heard et al., в котором испытуемыми были дети, вместо мидазолама в качестве контрольного препарата использовался пропофол.

До сих пор ни в одном исследовании не сообщалось об эффекте комбинированного введения дексмедетомидина и мидазолама при эндоскопии желудочно-кишечного тракта, в том числе при ЭРХПГ. Учитывая синергический эффект двух препаратов и полезность дексмедетомидина в эндоскопии, такие исследования крайне необходимы.

Хотя исследование Muller et al. не касалось эффекта комбинированного введения, это единственное исследование, в котором изучалось седативное действие дексмедетомидина при ЭРХПГ.

В исследовании Muller et al. у 26 пациентов, перенесших ЭРХПГ (12 из которых получали дексмедетомидин и 14 — пропофол), они сообщили, что эффект седативного эффекта и купирования боли был слабее в группе дексмедетомидина, чем в группе пропофола (ОР: 2,71/9,42 и NNT: 1,85). /1,42, соответственно), и что гемодинамическая нестабильность была высокой в ​​группе дексмедетомидина на основании среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений субъектов.

В исследовании Muller et al. однако имели ограничения, заключавшиеся в том, что доза дексмедетомидина была ниже, чем в других исследованиях, а масштаб исследования был небольшим. Более того, хотя среднее кровяное давление и частота сердечных сокращений были ниже в группе дексмедетомидина, чем в группе пропофола, клинически значимого снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений не наблюдалось.

Более того, пропофол, применявшийся в контрольной группе, может оказывать тяжелое бремя в связи с его угнетающим респираторным эффектом из-за отсутствия антагониста (флумазенила), в отличие от описанного ранее мидазолама, который действует быстрее и требует опытного помощника. персонал; и потому, что полезность и частота использования пропофола в клинической практике низки. Кроме того, как показало исследование Muller et al. касалось однократного введения дексмедетомидина, сравнение комбинированного введения дексмедетомидина и мидазолама с однократным введением пропофола для достижения седативного эффекта могло привести к различным результатам.

Таким образом, считается, что необходимо изучить седативный эффект и нежелательные явления при комбинированном введении дексмедетомидина и мидазолама, а также при однократном введении мидазолама у пациентов, перенесших ЭРХПГ.

Как описано ранее, мидазолам считается подходящим в качестве контрольного препарата, поскольку он более полезен в клинической практике, чем пропофол. Более того, поскольку комбинация дексмедетомидина и мидазолама оказывает синергическое действие на седативный эффект, считается, что такая комбинация более эффективна, чем однократное введение дексмедетомидина.

Кроме того, сердечно-сосудистая и респираторная безопасность однократного введения дексмедетомидина и комбинированного введения дексмедетомидина и мидазолама, как сообщалось в нескольких предыдущих исследованиях, в этом исследовании была признана удовлетворительной.

Будет ли этот синергетический эффект и безопасность также наблюдаться при эндоскопии желудочно-кишечного тракта, особенно при ЭРХПГ, будет дополнительно изучено; и поскольку еще нет исследования, в котором изучалось бы комбинированное введение дексмедетомидина и мидазолама у пациентов, перенесших ЭРХПГ, это исследование можно считать значимым.